医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策研究
医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策研究摘要：医疗费用的持续快速增长推动了人们对医疗保险的需求，由此建立的医疗保险基金能否保证其支付能力并实现可持续发展，已成为公众关注的焦点。在基金来源收入确定的情况下，医疗费用增长是导致基金收支不平衡的主要威胁。造成医疗费用增长的因素包括医疗保险外部和内部因素，前者给基金带来了巨大的财务压力，应该采取措施积极应对；后者形成了基金风险，成为应重点控制的领域。
关键词：医疗费用；信息不对称；基金风险；道德风险：风险控制
改革开放20多年来，我国医疗费用不断增长。1996-2003年，我国人均门诊和住院费用平均每年增长13％和11％，大大高于人均收入的增长幅度，人民群众经济负担沉重(高强，2005)；医药卫生消费支出已成为我国居民继家庭食物、教育支出后的第三大消费(中国卫生年鉴编辑委员会，2006)。目前，50.4％的城市居民和87.4％的农村人口没有任何医疗保障，医疗保障覆盖面太小，全民健康保障制度尚未建立(高强，2005)。面对高昂的医疗服务费用，人们对医疗保险的期待和需求日益高涨。按照医疗保险产品供给主体的不同，医疗保险主要可以划分为社会医疗保险和商业医疗保险。无论是社会医疗保险机构还是商业医疗保险公司，其面对的重要问题就是要保障按照一定的保险费率收取的医疗保险费和建立的基金，足以补偿被保险人发生伤病后的医疗费用支出，并在财务上能够达到收支平衡、留有结余或者盈利。本文中笔者将两者积累的基金统称为医疗保险基金。医疗费用支出的持续快速增长，无疑是导致医疗保险基金收支不平衡的主要威胁。因此，从医疗费用增长的原因人手，深入探讨如何缓解基金财务压力、减少基金风险、实现医保制度的可持续发展以及保险公司的良性发展，具有重大的理论和现实意义。
一、医疗保险外部因素造成的医疗费用增长与医疗保险基金财务压力
人口老龄化、疾病谱的变化、医疗科技的进步、保健需求的变化和通货膨胀等医疗保险外部因素，使得满足公众医疗服务需求的医疗费用开支数目巨大；而且随着人均寿命的延长和死亡率的下降，在许多国家，社会医疗费用的增长趋势仍将持续。但这些导致医疗费用增长的因素在长期内是相对稳定和可预期的，因此从技术上讲，在制定费率时可以把这些因素考虑在内。如果将医疗保险基金风险定义为实际医疗费用支出偏离事前的预期，那么短期内这些因素由于对医疗保险基金的不确定性影响有限，因此不应视为导致医疗保险基金风险的因素。然而，医疗保险基金的建立并非无本之木、无源之水，若这些因素引起的医疗费用增长超出了社会的经济支持能力，则是非常危险的；它不仅会给财政背上沉重的包袱或使商业保险公司退出供给，而且最终也会导致人民健康福利的丧失或减少。以人口老龄化对社会医疗保险基金的影响为例，一方面，由于老年人的发病率和患慢性病的比率都很高，因此随着老年人口的增加，对基金的需求量将逐年增加——据测算，1978-1985年和1985-1989年两个时间段的公费和劳保医疗费用的涨幅中，老龄化因素分别为4.5％和6.4％(雷海潮，1996)，而我国现在60岁以上的老年人总共有1.45亿人左右，到2020年将增加到2.43亿人，到2050年将增加到4.5亿人左右(项怀诚，2006)；另一方面，供给社会医疗保险基金的来源即在业劳动人口所占的比例却在下降，医疗需求的相对无限性和基金筹集的有限性形成了悬殊的落差，医疗保险基金的财务压力可见一斑。
二、医疗保险内部因素造成的医疗费用增长与医疗保险基金风险
引起医疗费用增长的一个重要源头在于医疗保险本身。早在1970年，Feldstein就提出了医疗保险导致医疗服务价格的上升(费尔德斯坦，1998)。这一观点深刻揭示了保险与医疗费用增长之间的矛盾关系。医疗保险市场上参与主体众多，包括保险机构或保险公司、投保人或被保险人(患者)以及医疗服务提供者。投保人或被保险人向保险人缴纳保费以获得医疗保险保障，在其身患疾病时由医疗机构提供相应服务，所发生的医疗费用由保险人负责支付，医疗机构由此得到补偿。但医疗保险市场中参与者之间存在严重的信，皂、不对称，由于人为的因素，很容易改变疾病风险的发生概率和损失程度，使实际医疗费用支出偏离预期的基金风险。
在信息不对称与利益不一致的情况下，具有机会主义倾向的投保人或被保险人(患者)和医疗服务提供者会利用自身的信息优势谋取利益。他们的道德风险行为会引起医疗费用的恶性膨胀，成为基金风险的根源，主要表现在投保人或被保险人(患者)的过度需求行为和医疗服务提供者的过度服务行为两方面。
(一)投保人或被保险人(患者)过度需求的原因和影响
投保人或被保险人的过度需求行为主要表现为无病呻吟、小病大治、谎报或夸大病情、冒名顶替等。以社会医疗保险为例：据有关资料显示，我国目前参保的12708万人员中，50％以上人群有医疗资源过度利用的行为，导致1/3以上的药品资源存在浪费；50％的诊疗项目为个人主观意向的要求(吴传俭，2005)。
造成投保人或被保险人(患者)过度需求的原因主要有两点：第一，医疗服务发生作用的对象是宝贵的身体，而且在很多情况下，医疗服务消费具有不可重复性、不可更改性和不可逆转性；人们在接受医疗服务之后，无论治疗结果是好是坏，都必须自己承担，因此谁也不敢拿自己的身体“试错”，患者在寻医、用药上具有“求快、求稳、求好”的心态，这通常意味着较高的医疗费用或者是一部分不必要医疗费用的需求。第二，医疗保险的第三方付费(third-partypayment)机制在降低个人支付、减轻患者经济负担之时，使被保险人对医疗费用的增加不再敏感，被保险人或在投保后疏于关心个人的身体健康、或从事有可能危害其健康的行为、或在患病时缺乏努力寻求较低医疗服务价格信息的积极性、或在接受医疗服务时超出其全部自费的消费量，直至其获得医疗服务的边际效用等于享受医疗服务的边际成本为止；但若此时把保险人为其支付的绝大部分医疗费用考虑进来，真正的边际成本大于边际效用，医疗服务资源被低效率地使用或浪费。因此可以说，第三方付费机制促成了被保险人的过度消费。
如果患者对医疗服务的需求完全无弹性，需求曲线可用D0表示，无论有无保险，他所消费的医疗服务为固定的数量Q0。在一般情况下，患者对医疗服务的需求曲线为D1，当医疗服务市场价格为P0时，如果完全自费，患者对医疗服务的需求量是Q1；在参加保险以后，被保险人只需负担原来价格的一部 分，对他而言，实际医疗服务价格为P1=kP0(02，需求曲线向右旋转至D2。(Q2-Q1)代表着被保险人因医疗保险的存在而过度消费的部分。在不存在被保险人过度消费的条件下，医疗保险基金承担的医疗费用支出可用矩形P0ABPD1的面积表示；当存在被保险人过度消费时，医疗保险基金承担的医疗费用支出可用矩形P0DCP1的面积表示。因此，被保险人的过度消费给医疗保险基金带来的净损失即为矩形ADCB的面积。
(二)医疗服务提供者过度服务的原因和影响
过度服务是指医疗服务主体在给患者诊治过程中提供了超出疾病实际需要的服务，主要表现为大处方、大检查、重复检查、药物滥用和手术滥用等。一项研究证实，在我国CT的使用中，有16.3％的检查是不必要的，因为这些患者本来可以利用收费较低的检查而不会影响其诊断质量(雷海潮等，2002)。据统计，我国CT扫描检查显阳率仅为10％，而世界平均水平为50％。
造成医疗服务提供者过度服务的原因在于以下几个方面：第一，医疗服务的高度风险性和现代社会人们维权意识的提高，使医疗过失的成本上升；医疗服务提供者为规避风险，倾向于采用防卫性治疗，向患者提供“更多、更好、更准确、更昂贵”的医疗服务。第二，从医学伦理上讲，基于生命无价和人道主义的理念，医疗服务提供者应该采用“最好的方法”为患者服务，这可能会引起实际上对患者并没有太大帮助的医疗服务的提供。第三，从经济学角度上看，在一定程度上医疗服务提供者的收入和利润与医疗费用增长有不可割裂的正相关关系，物质诱惑和刺激使医疗服务提供者具有过度供给并诱导需求的动机。在医疗服务消费过程中，医生和医院既是患者的代理人。又是医疗服务的直接提供者，这种双重角色又为其追求自身利益最大化提供了便利；而“在医疗服务选择过程中普遍存在着疗效及因此导致的医疗技术有效使用的不确定性……一定的诊治手段与疾病之间的关系无法得到精确的说明，也很难区分不同诊治手段的医疗效果”(Meelellan，1995)。医疗服务质量难以确定，使患者无法对医疗服务提供者进行有效评价和惩罚。
如果把医疗服务提供者和患者之间这种隐含的委托代理关系视为契约，把医疗机构过度服务和诱导需求行为视为违约，那么违约的数量同违约被发现的可能性、违约后的惩罚、从事违约行为可得到的收入之间的关联，可以用函数来表示，即：
这里，Oj代表医生过度服务和诱导需求的数量；Pj代表过度服务和诱导需求被发现的可能性；fj代表过度服务和诱导需求被发现后的惩罚；uj代表过度服务和诱导需求的收入。医疗服务的特点决定了Pj和fj很小而uj很大，因此过度服务、供给诱导需求现象严重。
由于供给诱导需求的存在，医疗服务供给的增加不但不会使价格下降，而且会使价格和医疗服务的数量上升，医疗费用一路攀升。图2中，假定开始时医疗服务供给和需求分别是S0和D0，均衡点E0对应的价格和数量分别是P0和Q0。医疗服务供给的增加使供给曲线由S0右移至S1，此时医疗服务的价格会下降并导致提供者的收入下降，提供者会通过成功的诱导需求使医疗服务需求曲线从D0右移至D1，新的均衡点E1对应的价格和数量分别是P1和Q1，因供给者过度服务造成的医疗费用的增加如阴影部分面积所示。
可见，对于医疗服务，患者和医疗机构都存在多多益善的心态。在引入医疗保险后，医患双方的交易行为具有显著的负外部性；如果不对其进行有效监管和制约，医患双方追求利益最大化的行为会损害最终支付者——保险人的利益。“医患合谋”之下的医疗费用不断升高，使保险人对医院和医生的支付大大增加，严重地侵蚀了医疗保险基金。
三、缓解医疗保险基金财务压力与风险的对策研究
(一)缓解医疗保险基金财务压力的对策
医疗保险外部因素引起的医疗费用增长固然不可避免且难以控制，可视为合理的增长；但是合理却未必合度，对此我们不应无动于衷地消极应付，而应积极地寻求对策。 1．扩大社会医疗保险的覆盖面，提高统筹层次，同时在有效避免逆向选择的情况下大力发展商业保险
医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，因此在更大的人群范围内运用风险共担机制，不仅有利于基金的安全和平稳运行，也顺应时代与社会经济发展的需要。在商业医疗保险中，保险人按照均衡费率收取保险费，因而特别容易受到投保人“逆向选择”的冲击。处于信息弱势的保险人如果不对承保对象进行有效甄选，就只能靠提高保费来维持经营，这会使保险人陷入不断提高保费的恶性循环当中；其结果只能是为数较少的健康状况较差的人才会参保，基金规模和风险较小，无法发挥保险的风险分散和损失补偿功能。因此，发展商业医疗保险必须注意控制逆向选择。社会医疗保险具有强制性，只要是其实施范围内的社会成员，不论疾病风险大小都必须参加，能有效避免逆向选择。但当前我国社会医疗保险覆盖面还相当有限，截至2003年底，我国城市居民只有43％的人拥有社会医疗保险，农村居民拥有社会医疗保险的只有3.1％，极大地限制了基金的规模；而且统筹层次大多是地市级范围，参保人数有限，基金相对分散，抵御风险能力较弱。此外，还存在一些单位低报缴费工资基数、少缴保险费的现象，对此需要加大稽核力度，减少基金流失。
2．改进社会医疗保险基金筹资机制，拓宽基金来源渠道，增加社会医疗保险基金的收入
随着基本医疗保险向社会医疗保险、全民健康保险的发展，以及医疗保险基金财务压力的增大，医疗保险由单位缴费和个人缴费走向筹资渠道多元化是必然趋势。笔者认为，可以采取的措施包括： (1)政府通过预算向医疗保险提供资金，对社会医疗保险基金进行定额补助以及在基金出现赤字时给予专项补助。从历史债务的角度考虑，对于退休人员所占比例相对较多的地区，更应调整财政支出结构，加大对医疗保险基金的预算支出安排；资金来源可按财政收入 或新增财力的一定比例提取，或从国有资产分红收益、土地拍卖所得中提取一定比例。(2)随着我国经济的动态发展和单位、个人经济承受能力的增强，适当提高医疗保险费率，并主要用于增加统筹基金的总量。(3)充分调动社会各阶层的力量，共同投入资金支持医疗保险基金。
3．理顺资金管理机制，使社会医疗保险基金的管理逐步市场化
当前，我国社会医疗保险基金由各省市政府部门成立的社会医疗保险基金机构负责运营和管理；而社会医疗保险机构属于国家事业单位，这种由政府主导的基金管理体制不可避免地会出现行政机构效率低下、财政预算软约束等通病，不利于基金的保值增值。可以考虑借鉴国际经验，将社会医疗保险基金管理逐步市场化。具体说来，第一步，由政府相关部门负责筹集和管理资金；第二步，由政府相关部门负责筹集资金但委托商业保险公司来管理和运作；第三步，考虑逐步打破医疗保险基金的属地管理，建立集医疗经费使用和医疗服务提供于一体的医疗保险集团，且每个医疗保险集团由不同级别的医疗机构组成。
(二)缓解医疗保险基金风险的对策
医疗费用的快速增长产生了对医疗保险的强烈需求，而这种强烈的需求又导致欺诈和滥用行为这一严重的问题。根据美国(Heahh Insurance,1992)的一份报告，医疗服务欺诈和滥用占据了每年医疗服务费用的大约10％，为1000亿美元。在发展中国家，医疗保险计划也面临着同样的问题，这说明防范和控制医疗服务欺诈和滥用、缓解医疗保险基金风险势在必行、医疗保险市场中医患双方的道德风险行为则被认为是诱发医疗费用不合理上涨的内部因素，因此保险人从制度安排上建立起费用约束机制是关键所在。
1．针对投保人或被保险人(患者)的措施
(1)采取费用共付机制来进行风险控制。引入使用者付费(user’s charges)或者共付机制(co-payment)是发达国家医疗保障体制中小修小补的共同方向，其实质是实行风险分担，由医疗保险享受者在每次就医时承担部分医疗费用来制约其对医疗服务的过度需求；它或者规定保险方开始偿付的起始标准、最高偿付限额、个人自付比例，或者限制接受医疗服务的项目、次数和天数。需求方个人自担费用越多，过度消费的动机就越小，对医疗保险基金造成的损失就越小。但是，如果个人承担了大部分费用，保险将丧失其部分保障功能，也会对医疗费用负担的公平性造成负面影响。如广东1999-2003年社会医疗保险基金结余高达128.73亿元，占全国的19.2％，引起人们反思举办医保的目的何在，且相当数量的医保对象抱怨医保制度设计不合理，难以发挥保障作用。因此，应该设计科学合理的费用共付办法，达到控制费用与抵御疾病经济风险的均衡。
(2)将那些道德风险发生频率较高的险种或项目排除在承保范围之外。费用共付机制是为了控制医疗服务消费者的败德行为，也就是滥用医疗保险的情形；但是对于医疗服务和医药品的消费者来说，其边际效用仍然高于边际成本，所以效果不尽理想，无法完全克服道德风险。对于道德风险较大，又难以察觉的险种或项目，应排除在承保范围之外；社会医疗保险机构还可以凭借政府强制力，对被保险人的行为作出限制性的规范。
(3)加强监控，对欺诈行为进行有力惩处。商业医疗保险中，如果被保险人有谎报或夸大病情、挂床住院、冒名顶替等行为，一旦发现，应将其列入黑名单，并按照《保险法》相关条款规定，采取解除保险合同、不退还保险费、不承担赔偿责任或追回赔偿等措施。社会医疗保险中若有出借、冒用医疗保险卡的行为，则要求其进行一定的经济赔偿或采取停用的处罚。
(4)加强健康教育和推动预防保健。健康教育不仅可以使人们养成良好的卫生习惯，减少疾病的发生，更重要的是它可以改变患者观念，使之审慎明智地利用预防性、医疗性服务和设施，减少患者对医疗设施和资源的盲目依赖及过度利用。这从一定程度上弱化了医疗服务供给方在市场上的主导和支配地位，对医疗费用控制影响很大。保险人为预防保健措施提供激励与补偿，则可降低整个医疗服务的成本。但我国医保制度改革后，基本医疗保险的项目不包括预防保健的内容，各单位预防保健的职能也大大削弱，全部成为个人的责任，导致健康水平下降、患病人群增加，从而加大了医疗基金的支付压力。在未来的发展中应扭转这种“重治疗、轻预防”的现象，特别是在商业健康保险中，利用无赔款优惠措施也可推动被保险人进行预防保健，最终减少其索赔。
2．针对医疗服务提供者的措施
(1)对医疗服务提供者的支付方式由后付制发展为预付制，并加强服务规范性管理。保险人对医疗服务提供者的支付方式，主要包括按服务项目付费、按服务单元付费的后付制以及按人头付费、按总额付费、按病种付费的预付制；不同的支付方式决定了医疗机构提供各种医疗服务所受激励的强度，在很大程度上调节和规范着其行为，并最终决定着医疗费用的高低(见表2)。与后付制相比，在预付制下，医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，为其提供了硬预算约束，能有效抑制供给诱导需求行为；但医疗机构为了控制成本，可能会采取降低服务质量的做法，因此必须同时加强服务规范性管理。比如按病种预付，它强化了医院降低成本的动机，在促使医院提高医疗服务效率方面取得了显著成效，而且实证分析几乎没有直接的和一般性证据表明它降低了医疗服务享受者所得到的保健服务的质量(J.Feinglass，1991)。
(2)建立医疗服务信息系统。相对于患者和保险人，医疗服务提供者具有明显的信息优势，这不仅表现在专业优势上，还表现在信息不透明上。如对保险人来说，输入的是患者和就医次数，输出的是医疗费用，而对其间的一系列诊疗过程并无所知。建立信息系统，包括每一病例的患者基本情况、医生基本情况、疾病症状、所做检查、诊断结果、药品名称及数量、单项费用与总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果等内容，可以帮助保险人对医疗费用进行实时监控和事后审查，便于在医疗机构与医生之间进行服务价格、服务品质的横向比较，以及对患者和医生进行信用监测和信息披露。信息系统的建立可形成多方共赢的局面，需要医保机构、商业保险公司、政府机关、医疗机构和卫生管理当局的共同协作。
(3)完善医疗保险服务合同并引入退出机制。医疗保险服务合同是保险人与医疗服务提供者签订的为被保险人提供医疗服务的契约。保险人应该运用自己强大的服务购买力，积极发挥“第三方付费人”的作用，在医疗服务合同中明确定点医院的职责、义务和违约责任，规范用药和诊疗项目管理；在服务内容、服务质量和费用控制等方面，制定具体的评价标准、考核办法和奖惩制度。保险人不是与医疗机构签订长期合同而是签订一般为期1年的合同，如果医疗 机构提供的各项医疗服务费用合理且被保险者认为服务质量满意才能续签；如果医方无法满足保险人代表患方所提出的要求，保险人则退出这种委托关系并寻找新的医疗服务提供者。引入退出机制虽然增加了过度服务的机会成本，但能促使医疗服务机构提供低价优质的服务。
(4)采取管理型医疗。为了从制度上防范医生的道德风险行为，美国和一些欧洲国家进行了医疗服务和医疗保险一体化的探索，即把管理保险基金和提供医疗服务两种功能结合起来，这样医疗机构也要承担风险。出于自身利益的考虑，医疗机构会增加保健和预防方面的开支，并合理有效地安排治疗、节约服务成本，从而有效地控制整个医疗成本。虽然当前在我国成立医疗保险集团还不现实，但是应当汲取管理型医疗的精髓，即将医疗服务提供者与保险人的风险、利益挂钩，以及保险人对医疗费用发生的过程进行积极干预。保险人还可采用医疗服务利用审查、第二外科手术意见、医疗服务使用情况监测等方法，对诊疗、住院、结算等各个环节进行控制，避免和减少不合理、不必要的医疗费用。
(5)由全科医生充当内部守门人角色。在大多市场经济国家中，医疗服务常分为初级、二级和三级三类。初级医疗服务主要针对一些非急性的疾病提供一般的门诊，在许多国家由“全科医生” (general practitioners)执业；二级医疗服务由医院提供，主要针对急诊、需要专科医生治疗的疾病和需要住院治疗的重病；三级医疗服务针对一些特殊的疾病，提供专业化的特殊护理。全科医生作为患者接触医疗服务的第一站，扮演着“守门人”的角色；不经过全科医生的转诊，非急诊病人一般无法接触二级和三级医疗服务(claudia Scott，2001)，㈣此外，全科医生还承担了不少非医疗性初级卫生服务，这可以降低医疗费用并且低成本、有效地加强预防保健工作，减少医疗保险基金支出。当前我国城镇的卫生服务调查显示，在三级医院门诊诊疗的人次中，80％是社区可以解决的常见病、多发病；住院病人中，60％是可以在社区提供康复治疗和护理的慢性病病人，由此造成卫生资源分配和利用不合理，医疗费用也居高不下。如果不建立医疗保险内部守门人制度，各级医疗服务缺乏制度性和结构性分工，单靠政府加强对社区卫生服务体系的投资，无法改变人们的就医选择，也无法有效减少医疗保险基金支付。
四、结束语
事实上，医疗费用的增长和医疗保险制度之间既可以是一种恶性的互动关系，又可以是一种良性的互动关系。一方面，如果医疗费用的增长过快，会造成医疗保险基金风险，收不抵支。因此，要么提高保险费，使得越来越多的人无法参保；要么是减少待遇水平，造成保障不足，导致全社会获得的医疗服务总体水平降低。另一方面，通过医疗保险制度的进一步发展和完善，在维持和扩大保险覆盖面的基础上，可以通过对医疗费用补偿机制的合理设计，尽力减少道德风险对医疗卫生资源的浪费和对医疗保险基金的侵蚀；与此同时，如果医疗保险制度的完善能够和医疗服务机构的改革相匹配，则能起到监督医疗服务机构经营管理、促进其产业优化组合、有效控制医疗费用开支不合理增长的作用(Cutler,David M.，2002)。
为了应对医疗费用的持续快速增长，不仅需要医疗保险的深入发展和改革，更需要政府对医药卫生体制改革措施的出台。如实行医药分家，切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，解决“以药养医”问题；制定相应的标准，规范医药产品的定价机制，对药品实行统一、公开招标采购，实现流通环节的公开化和透明化；改革医疗服务的价格体系，适当提高医疗劳务价格，充分体现医疗服务提供者的技术含量和风险价值；转变补偿机制，采取合理的税收或补贴方式，加大财政对医疗卫生事业的投入；鼓励民间资本进入医疗服务市场，打破公立医院垄断，推动形成多种所有制形式的医疗机构之间(包括国有医疗机构)合理合法竞争的局面；制定相关扶持社区医疗卫生的政策，鼓励引导各种社会资金参与社区医疗卫生建设，加大社区医疗机构的投入力度和培养全科医生；等等。这些方面的改革如果跟不上，仅靠保险人的制度设计和安排来缓解医疗保险基金的财务压力和风险，收效必定甚微。
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