论膏方在当今调治中的思路
【摘要】应用膏方于补虚、疗疾和保养，应当与时俱进，必须重视安全、科学、先进、实用原则，认识社会发展、生活状况和环境等众多背景，在“调治”上下工夫，并对膏方的可选中药、组方、基质的选择、加工、用法与存储、运用进行了探讨。【关键词】膏方 中医药
冬季是传统补益的时令，补益手段不外乎食补与药补，服膏方（膏滋药）是冬季调理最为常用的方法，也是中药传统剂型之一。能滋补强身、抗衰延年、治病纠偏，用于防病治病和养生保健［1，2］，民间有“冬令进补，来年打虎”之说。随着人们生活的日益改善，膏方已为人们所接受和信赖，冬令进补服用膏方已经形成气候。膏方的作用涵盖补虚和疗疾两方面，对慢性病的调治有相对优势，因此，深得人心。然而，膏方的临床运用误区很多。
作者经长期的临床实践，摸索体验到膏滋药的运用方法，感到膏方的运用有明显的时代特征，必须调整思路，有清醒的认识。
1解读膏滋药
膏方有着漫长的发展历史。服膏滋是由汤药(煎剂)浓缩演变发展而来，凡汤丸之有效者,皆可熬膏服用。早在《五十二病方》中具有膏剂三十余方，制作时加用膏糊剂而称为“膏之”。胶类药汤药配成剂型应用。《黄帝内经》中有膏剂的记载，其豕膏、马膏是以动物脂肪为基质。主要用以治疗外、伤科疾病。膏方由皮肤外敷，逐步发展到五官科外用或内服治疗疾病，这是膏方运用的一大进展。膏方发展至明清，已进入成熟阶段，并经久不衰，延传至今［1，2］。“膏滋”有《正韵》《博雅》上所述“润泽”人体之意图。《膏方大全》也说：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗称膏滋药”。膏方属中医文化，内容不仅要求符合医药之道，也孕育文学水平［2］。
膏方与汤药等比较，由于原料是经过煎煮浓缩加工制成的，浓度高，药性滋润，作用相对稳定、持久、缓和，体积小，易保存，服用比较方便。
传统观念认为膏方有补虚和疗疾的长处，半个多世纪以来，膏方的研制与运用得到了迅速发展。尤其是近十多年来，生活条件改善、舆论媒体等的影响，构成和促进了这一产业，群众的愿望是保养身体、“锦上添花”，膏方事业在近来迅速升温。所以，有必要对膏方进行深入研究，使其健康发展。
2膏方运用的实践
膏滋药处方需要专业医师通过望、闻、问、切，详细辨证分析后，给予拟方施药，用以调补身体，防治疾病。它的特点是辨证精细，一人一方，选料道地，工艺讲究，费用较大。也有在服膏滋药前先服开路药（特别是平素未服中药者）者，以投药问路，目的是试样，为服膏药创造有利条件。
作者采用的膏方多属调、清、平。在临床工作中感到，社会因素、环境问题、慢性病、亚健康一定程度上推动了膏方市场，“保健”、改善和促进健康，延年益寿成为群众的向往和膏方的基础。这就给运用膏方进行调理（“补虚”和疗疾）提供了足够的机会和空间。
随着时代的发展，疾病谱发生改变，由不良生活习惯和不良环境等因素导致的疾病在上升［3］。传统膏方内涵难以守旧，山楂、虎杖、蒲黄、黄芩、黄连、大黄等药物进入膏方中已经十分普遍。故膏方的涵义已经演变成对人体生理机能的调整，不再是所谓单纯的补药。随着生活状况和环境等众多背景的改变，临床应当立足在“调”治上下工夫，才能有所作为。
作者依据一般症状情况、生活质量改变、血压、并发症、实验室检查、心理压力、精神情况等背景，自1999～2005年，以膏滋药调治213人次，调查有效率达73.2%。副作用主要有大便次数增加、腹胀、食欲抑制等。普遍认为体力改善，反映良好［4］。调查显示，有93.4%的人在下年度会继续使用膏方，有91.8%的人会对服用膏方进行建议和宣传。
冬令进补，已经转变为一种时尚，一种产业。理智消费、请专家辨证、度身量体定制适合自身体质的膏滋补方，最大限度地满足社会和消费群众，医患双方需要正确引导和沟通。膏滋药的服用贵在坚持，每次开方，须根据体质进行辨证论治，加减处方用药。由于气温、存储等方面的因素，从尊重传统和群体倾向等实际出发，冬季进行调治较易被接受。
3膏方的推荐选用中药与组方
膏方是中药的一种剂型，药物选择与组方有别于单纯“强身健体”的方法，也有别于一般“补品”。在“辨病”与“辨证”的互补下，根据个体差异进行立法组方。据实践，膏方药物的选择具有一定共性，中药选择应当重视安全原则、科学原则、实用原则。处方时，必须对社会的发展、人们生活状况和环境等众多背景有深刻的认识，在“调治”上下工夫，“固本清源，攻守适宜”。重视膏方中扶正药与祛邪药之间的比例和轻重，如作者在临床上采用EH膏方药物的“祛”实远大于“调”虚，且剂量较大一些，这尤其适合先“富”起来的“文明病”人群，屡试不爽［4］。
膏方处方需要因人施治，疗疾与养生相结合，根据体质等客观情况进行构架。按不同体质特点和症状、体征而化裁，适度调节组方，这符合在多数原则下的个体化治疗思路，即“量体裁衣”。
传统中药膏方兼顾面广，药味相对较多，一般在20～50种左右，有些甚至高达近百味药物。一料膏方的常用剂量约相当于汤剂20～40剂，有的更多。作者认为，从实际出发，这值得探讨和改进，膏方同样应当遵循“用药如用兵”策略，不是“乱点鸳鸯谱”。
所选中药，应当尽可能立足于安全和防治效果确切［5］，对此灵活选用和配伍组合是明智的。如作者用于高血压病人膏方中的部分药物：倾向于“祛”实方面推荐选用大黄、黄芩、黄连、野菊花、白蒺藜、芦荟、玉米须、半边莲、石决明、珍珠母、贝母、地骨皮、郁金、豨莶草、山楂、苍术、地龙、葛根、橘络、全蝎、赤芍、川芎、桃仁、红花、参三七、蒲黄等；倾向于“调”虚方面推荐选用太子参、大枣、何首乌、当归、桑椹子、仙鹤草、鸡血藤、龟板、鳖甲、沙参、麦门冬、女贞子、旱莲草、茯苓、山药、地黄、枸杞子、石斛、灵芝、菊花、益智仁、山茱萸、仙灵脾、巴戟天、菟丝子、杜仲、桑寄生、潼蒺藜等。
社会的进步提醒临床医生，刚烈、火性、血肉有情药物，在当今社会和经济基础相对改善明显的时代，已非主流［5］，在使用膏方时应当有所调整和改变。在饮食无度，热量过剩而营养不足的大环境下，可考虑加大“祛”实方面的比例，“损其有余”。燥烈、火热、辛猛药物在使用时要注意尺度，避免“纠纷”，减少过失；及时掌握前沿知识，避免使用重金属含量超标、容易污染、容易变质、毒性大、有致畸等存在安全性争议的药物；不提倡使用如黄狗肾、紫河车、熊胆、鹿茸、藏红花、熊胆、“鞭”类药以及被野生动物保护组织列入名单的药物。建议不使用“冬虫夏草”“燕窝”等特殊、昂贵药物进入膏方。对富贵人群尽可能避免热量、脂肪、胆固醇、嘌呤含量过高的中药进入膏方。
4膏方基质的选择和加工
传统膏方的收膏多采用冰糖、阿胶、蜂蜜、鹿角胶、鱼膘胶等胶类作为基质和矫味剂，性质滞腻［1］，这无论出于补充营养还是利于加工和保存，对当今的常见病调治，尤其是在经济基础改善的人群和地区，已经不再全部适合，现正已倾向减少或杜绝上述物品来作基质。作者经临床十多年的实践，已多数在采用木糖醇、元贞糖、适量龟版胶、鳖甲胶等作基质。作者采用木糖醇、元贞糖等多年，体会不浅。
膏方的全部制作过程涉及浸泡、煎煮、浓缩、收膏、存放等工序［6］。“膏滋药”应作为特殊的“药”对待，其制作必须有相关资质的中药师、符合有关生产、加工要求和条件，且能开展质控的医疗机构进行依法熬制。至少应该在有制剂许可证的机构并有监控和良好管理机制的单位进行配制、加工，以确保膏滋药的质量、有效药物成分的确切含量。在加工膏滋药时要尽可能改良和推广使用科学、安全、卫生、方便的包装方法。 5EH膏方的用法
膏方理论上全年皆可加工和使用，而根据传统习惯，一年四季中推崇季节是冬季，时间从冬至前后起，大约持续50～60 d左右的时间。广为群众接受的时间一般从立冬日起至立春约2～3个月［7］。
膏剂宜饭前空腹服用，如空腹服用不适，可把服药时间放在饭后1 h左右。1～2次/d，1～2匙/次。用温开水冲服。
鉴于膏方的服用需要较长的时间，其用法与存储在事实上需要特别指导，无论对身体调治还是保养均会有益。从药效角度分析，每次服药应该定量、定时。作者认为，需要对所配伍膏方进行量化分析，计算确定每天以及整个疗程的数量与总量，这是提高膏方效果的前提条件，不能打糊涂仗。一般情况2～3次/d，既可直接食用，也可用温水冲化饮服。如要使食欲下降或控制体重，可采取空腹服。如遇其它疾病或需合并使用其它药物时，应在医师指导下，另遵医嘱是否停服或继续使用膏滋药。医患双方需要更多地转变观念、更新知识、沟通合作。
6EH膏方的存储与包装
选择冬令时节服膏方，多是出于气温因素与传统观念。膏方要吃一个冬天，以前存储通常将膏滋药装进一个大容器里，放在气温较低、朝北通风的地方来防止霉变，用调羹来舀取，是否发生霉变，依靠肉眼观察和官感经验。如见到霉象，则经隔水蒸煮等处理后，继续使用 ［7，8］。
为了保证膏滋药不因霉变而影响质量，我们采用了一些实用的方法进行“过渡”。将存储膏滋药的大容器改为多个小容器，如以一次性的小杯子或小的广口瓶进行分别灌装，即在膏方加工收膏结束，膏滋药温度已经下降到适当程度，但尚未凝固时，进行灌装。一般每个包装盛放5～7 d的用量，全部进入冰箱进行冷藏保存。服用时只需取一小瓶，一瓶用完，再取一瓶。这种方法既可防霉变，又方便出差携带，成本低。
随着科学的发展，现代存储、保鲜、防腐、包装技术的普及，膏方的存储应当革新，膏方的包装必须进行卓有成效的改良，应当研究、过渡、倡导、改良和采用小包装（如果冻、小糕点、2～3 d药物使用剂量的小瓶装等）。这些在当前完全可以做得到，问题是降低成本和转变观念，必须考虑到与食品与药品管理相适应的保存期、使用期等。传统的膏方，包括汤剂的加工保存等，今后必将会被逐步规范化。笔者相信，一些相对落后的传统措施［1,8］，终将被更为科学、安全、方便的方法所取代。
7忌口问题
传统讲究对服膏滋药期间的忌口很多，众说纷纭，如应忌食生冷、油腻、虾蟹、辛辣等不易消化及有较强刺激性的食物，不宜饮茶，忌食萝卜，忌猪、羊血及铁剂等等，并且有所解释：如对膏滋药不能与牛奶同服的注释是因为牛奶中富含钙、磷、铁，容易与滋补性中药中有机物质发生化学反应，而生成难溶且稳定的化合物，致使牛奶和药物有效成分均受到破坏，甚至产生刺激或过敏反应［7，8］。有些解释带有十分明显的随意性，实际操作非常困难，需要更多的证据来支持。
8副作用
时代在进步，科学的发展一日千里，但传统与科学是不矛盾的，问题在于怎样接纳和融入新的知识。膏方不同于食品，从严格意义上说，尤其是“调治膏方”，属于“药物”范畴无疑，副作用肯定存在。膏方能调整或治疗，对人体健康必定构成一定影响，必须也应当接纳现代药理理念。必须明智地正视这一事实。临床医师在使用膏方时，进行正确指导，应当明确告知膏方可能的副作用、副反应，彻底扭转膏方等同于“食品”的错误观点。
9建议与讨论
膏方传统立意在于平调、缓图、长效，类于“润物无声”［1］，当今社会更希望实现疗疾与养生相结合。然而，更多的是要融入新的文化、新的理念，适应新的形势发展。
对膏方的研究，必须重视安全、科学、先进、实用原则。要做的工作很大，但不能熟视无睹，应当崇尚科学，用科学的知识来指导。建议有关部门和科研院所，开展大规模的实验研究。膏方属于“药品”，必须具有执业医师资格的临床医师才能开具处方；建议在大原则下组方“量体裁衣”，选择相对安全、有效的药物来组合，生产加工必须符合国家的法令法规。
膏方的运用应当转变观念，与时俱进和发展理念［5］，期望在临床中不断总结、完善、传播，使更多的群众在现代中医药的发展中受到更多的益处。
【参考文献】
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