亚急性甲状腺

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　　亚急性甲状腺炎又称De Quervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎。发病率约为4.9/10万，占甲状腺疾病的5％，男女发生比例1:3～6，以40～50岁女性最为常见。夏季是其发病的高峰[1-2]。近期收治1例以反复发热为表现的亚急性甲状腺炎患者，误诊，结合文献，现报告如下。
　　1 病历摘要
　　女，56岁，发热、咽痛20 d，加重3 d入院。患者20 d前，受凉后出现发热、咽痛，体温在38～39℃波动，每晚6～9时出现，可自行退热。诊断上呼吸道感染，给予左氧氟沙星针、感冒退热药治疗，效果欠佳。外院PPD试验示强阳性，行诊断性抗结核治疗，患者未再发热。3 d前，患者再次发热，体温达39℃以上，并出现颈前区肿痛伴声嘶、多汗、心悸。查体：T 39.0℃，P 82次/min。颈前区压痛，双侧甲状腺Ⅱ°肿大，呈“H”形，质中，有结节感，触痛明显，随吞咽上下移动。局部淋巴结未触及。
　　辅检：血WBC 7.8×10 9/L，N 0.83，ESR 106 mm/h，胸片无异常，PPD试验强阳性；彩色多普勒检查示双侧甲状腺增大，内回声增粗、增强，不均匀，左侧甲状腺内可见多个稍高回声团；基础代谢率＋21％，甲状腺摄131I率降低（2 h 5.44％，24 h 2.30％）；抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）抗甲状腺微粒体抗体（TmAb）阴性；T3 2.52 nmol/L，T4 139.9 nmol/L，FT3 6.81 Pmol/L，FT4 24.05 Pmol/L，TSH 0.02 mIu/L。
　　诊断亚急性甲状腺炎，给予泼泥松片、美洛昔康片治疗，患者未再发热，体温恢复正常，2 d后颈前疼痛及甲状腺肿大明显减轻。2周后停美洛昔康，糖皮质激素逐步减量，现患者仍在维持用药。复查体温、血沉、甲状腺功能各项指标均正常。
　　2 讨论
　　2.1  病因：尚未完全阐明，多数学者认为与病毒感染有关。根据对人类白细胞抗原的研究，部分患者发病可能与同种白细胞B35抗原相关。
　　2.2  临床特点：典型者整个病期分为：早期伴甲亢、中期伴甲减、恢复期三期。早期多起病急骤，有发热、全身乏力，特征性表现为甲状腺部位占位疼痛性结节，伴放射性疼痛，吞咽时疼痛加重。中期当甲状腺滤泡被破坏，甲状腺素耗竭，致甲状腺功能减退时，则出现甲减症状。恢复期上述症状逐渐改善，甲状腺结节吸收消失，个别遗留小结节，以后缓慢吸收。
　　2.3  诊断与鉴别诊断：依据甲状腺肿大、疼痛、有压痛，伴全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉增快，血清T3、T4、FT3、FT4升高而甲状腺摄131I率降低，呈分离现象，诊断常不难确定。文献显示彩色多普勒、细针穿刺细胞学检查诊断率高，特异性强，是首选的检查手段[3]。　笔者诊治此例体会并结合文献资料，认为亚甲炎应注意同以下几种疾病鉴别：①上呼吸道感染：误诊率最高，尤其早期难以区分，本例患者便误诊为上呼吸道感染，直到出现甲状腺肿痛才考虑亚甲炎；②Graves病：患者出现典型的甲状腺毒症表现时，应注意甲状腺摄131I率是否降低，避免将早期伴甲亢型亚甲炎误诊为Graves病；③急性化脓性甲状腺炎：常有发热，甲状腺区肿痛，局部皮肤发红，皮温增高，穿刺可抽得脓液，白细胞计数明显增高，抗生素治疗有效；④桥本甲状腺炎：临床症状有许多相似之处，很难鉴别，一般本病起病缓慢，无发热，不伴明显的碘代谢紊乱和血沉加速，TgAb或TPOAb显著升高，细针穿刺细胞学检查可见大量淋巴细胞；⑤甲状腺肿瘤：患者常常以颈部肿块或结节而就诊，一般无上呼吸道感染前驱症状，无甲亢表现，细针穿刺细胞学检查是鉴别甲状腺肿块病变性质可靠方法。
　　2.4  治疗体会：本病系自限性。治疗以缓解症状为主。症状较轻的患者不需特殊处理，可适当休息，并给以非甾体类消炎镇痛剂，症状较重者可用糖皮质激素治疗。亚甲炎在治疗上缺乏有效的停药指征，文献提示超声、甲状腺摄131I率可作为亚甲炎治疗的停药指征，具有一定价值[4-5]。
　　2.5  误诊分析：医务人员对亚急性甲状腺炎认识不够，尤其是基层及非专科医生对本病缺乏认识，只局限考虑本专业疾病，询问病史不详细，查体不仔细，只重视主要症状及全身症状，忽视局部症状。为避免误诊，医务人员要提高对亚急性甲状腺炎的认识，对上呼吸道感染出现反复发热，颈部疼痛的要注意对甲状腺的检查，对疑似亚急性甲状腺炎的患者应检查甲状腺功能和甲状腺摄131I率、甲状腺超声或显像检查，必要时做甲状腺穿刺。
参考文献：
[1] 陆在英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:726.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社,2005:1254.
[3] 盖宝东,胡玉荣.372例亚急性甲状腺炎临床分析[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(6):612.
[4] 范  敏,冯英强.高频彩超对亚急性甲状腺炎的诊断及随访观察的临床意义[J].中国实用医药杂志,2007,2(10):74.
[5] 杨  坤,廖有乔.激素治疗亚急性甲状腺炎不同停药指征的疗效观察[J].临床内科杂志,2007,24(8):527.