心房颤动导管消融术前诊断心房纤维化的意义

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摘　要：目的： 探讨心房颤动导管消融术前诊断心房纤维化的意义，为进一步对做好治疗工作提供科学依据。方法：对60例心房颤动导管消融术患者采用针对性手术治疗方式与观察，并设立相应对照组，调查患者基本情况，分析其临床治疗疗效的影响因素。结果：腔静脉滤器置入情况经股静脉人路置人46枚，经右颈内静脉人路置入14枚，均一次性释放成功，技术成功率100%。结论：心房颤动导管消融术具有一定困难和风险的，只有熟练掌握介入治疗手术治疗方法和相关技能，才能取得较好的手术效果。

关键词：心房颤动；导管消融术；心房纤维化

　　国内外[1]有关心房颤动导管消融术前诊断心房纤维化的疗效及安全性的报道目前相对较少，本课题主要以心房纤维化患者为研究对象，通过分析了拟行房颤导管消融术的患者的疗效来研究其变化规律。为进一步探讨利用延迟增强MRI判断心房纤维化程度可能有助于心房颤动（房颤）导管消融成功率的预测和策略的选择提供基础资料，也为提高心房颤动导管消融术前诊断心房纤维化水平奠定基础。现将治疗体会报告如下。
　1.对象与方法
   1.1研究对象：
   采用单纯随机抽样的方法，随机抽取于2010年1月～2011年8月在我医院住院收治的使用房颤导管消融术的患者60例为实验组调查对象，年龄在30～72岁之间，平均年龄51.62±14.10岁。其中男性为38人，平均年龄52.15±14.06岁；女性为22人，平均年龄50.23±14.26岁。同时选择对照组60例，两组在年龄、性别、生化指标方面均无统计学差异（P＞0.05）。
   1.2研究内容及方法：
   1.2.1 问卷调查：
   以单独调查方式，采用统一选项式问卷调查表，主要包括: 社会人口学资料、生活饮食情况、疾病史等。
   1.2.2临床表现
   最常见的根据静脉血栓的部位不同，可出现各种不同的临床表现: 小腿深静脉血栓形成、股静脉血栓形成、髂股静脉血栓形成等。
   1.2.3辅助检查
   1.2.3.1上行性静脉造影
   上行性静脉造影主要是为了确定血栓的部位以及范围。造影X线片可看出静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，以及静脉主干不显影，还有远侧静脉扩张和其附近存在丰富侧支静脉，这些均表明静脉内有血栓的形成。
   1.2.3.2静脉压测量
   测得患者的静脉压数值需与其健侧静脉压进行比对。
   1.2.4术前护理
   加强常规护理，进行入院评估，制定护理计划，对症护理，严密观察病情。
   1.3手术方式
　　使用腔静脉滤器置入及静脉置管溶栓，经健侧股静脉或经右颈内静脉人路，置入5F猪尾导管，行下腔静脉造影，明确下腔静脉内有无血栓 、下腔静脉直径、肾静脉开口的位置等信息。下腔静脉无血栓时，将滤器置于肾静脉以下；下腔静脉有血栓但未超过 肾静脉开口时，将滤器置于肾静脉以上。再行肺动脉造影及下肢静脉开通、造影，然后行静脉内置管溶栓治疗。尿激酶剂量为10～50万单位／日2次，同时全身抗凝治疗。溶栓治疗期间每 3～4d行静脉造影复查一次，并根据造影结果调整导管的位置和评估治疗效果。溶栓治疗期间观察有无新发生肺动脉栓塞症状及原有胸部临床症状是否加重，溶栓治疗结束前复查肺动脉造影，观察有无新发生的肺动脉栓塞；同时行下肢静脉造影，明确血栓消融程度。  
   1.4质量控制
   向心房纤维化形成患者及其家属说明研究的目的、内容的具体要求，取得其信任，注意病人个人隐私的保密。
   1.5统计分析
   选取拟分析的因素，分别予以分级和数量化。将问卷调查内容及实验室检测结果统一录入计算机，建立 SPSS数据库，通过计算机逻辑校对和抽样复核确保资料录入的准确性。使用SPSS18.0统计软件包对数据进行描述性分析等。
   2 结果
   腔静脉滤器置入情况经股静脉人路置人46枚，经右颈内静脉人路置入14枚，均一次性释放成功，技术成功率100%。释放过程(滤器送入输送导鞘至滤器完全脱离输送系统的时间).平均耗时1.9(0.5～5) mi n；释放过程中滤器弹跳幅度均小于2 mm；1例 Gtinther Tulip滤器发生倾斜约2 5度，1 2例 Ganther Tulip滤器发生倾斜<10度，47例滤器无倾斜，无滤器扩展不良。本次治疗实验组与常规治疗对照组总有效率均达到90％，两组治疗效果差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表1。
　　　　　　　　　　　　　表1 两组治疗效果比较3 讨论
   心房颤动( 房颤) 是一种严重危害人群健康的常见心血管疾病， 导管消融是近年发展起来的治疗房颤的新方法[2]。针对房颤导管消融尚缺乏科学、 规范的技术方法这一难题， 对房颤导管消融的方法与技术策略系统地进行了研究：①建立了右前斜位 45度。透视指导下房问隔穿刺方法；②国际首创单导管标测、消融隔离肺静脉的方法；③首次证明应在环肺静脉消融线上补点隔离肺静脉；④首次证明瓣膜病房颤行导管消融是安全有效的；⑤总结、建立了我国三维标测系统指导下房颤导管消融的方法。目前国内总结创新的方法大幅度提高了我国房颤导管消融的治疗和研究水平。  
   美国犹他州的Akoum等[3]发现，利用延迟增强MRI判断心房纤维化程度可能有助于心房颤动（房颤）导管消融成功率的预测和策略的选择。一项观察性研究入选了144例拟行房颤导管消融术的患者，术式为环肺静脉前庭隔离+左房后壁、间隔消融，在术前和术后3个月行延迟增强MRI检查，术前MRI用于评估心房纤维化程度并由轻到重将之分为1～4级，术后MRI用于评估环肺静脉前庭瘢痕化和左房瘢痕化程度。结果发现，3个月后大多数患者没有（36.8%）或仅有1个（32.6%）肺静脉前庭形成环状瘢痕，随访（283±167）天，术前心房纤维化1～4级的患者中，复发率分别为0、28%、35%、56%，在纤维化2级的患者中，术后影响复发的主要因素是环肺静脉瘢痕化情况，而在纤维化3级的患者中，术后影响复发的主要因素则是左房总的瘢痕化情况，而在纤维化4级的患者中，则未能确定影响复发的主要因素。据此研究者认为，对左房轻度纤维化的患者而言，环肺静脉前庭瘢痕化能够预测消融成功，而对左房中度纤维化的患者而言，则需要左房后壁、间隔消融，但还需要进一步的前瞻性研究的证实，可以据此选择适当的手术患者和消融策略。
   目前研究慢性房颤导管消融治疗后复发均针对单一因素分析，提示房颤病程、左房大小、左房疤痕纤维化、体表ECG f波频率振幅、最大P波时程为消融术后复发预测指标。但慢性房颤的发生、发展是多因素综合的结果，同时房颤患者是异质性群体，个体差异性大，应充分评诂包括年龄、BMI、是否合并结构性心脏
病等因素，综合评分、量化，遵循个体化原则，选择合适的消融人群，制定合理的慢性房颟导管射频消融的准入标准，提高导管消融的成功率。
   心房颤动导管消融术前诊断心房纤维化具有症状改善明显、血栓消融程度高、损伤小、安全性好的优点，同时介入操作技术成功率较高，对于心房颤动（房颤）导管消融成功率的预测和策略的选择是一种积极、有效治疗手段[4]。只要适应证把握准确、技术操作得当，心房颤动导管消融术不仅可有效改善患者的生活质量还可以减少其预后并发症等。
   参考文献
   [1]肖亮，徐克，申景，等．Gtinther Tulip可回收式心房颤动导管消融术[J]．心血管学杂志，2010，16(4)：458
   [2]徐克，周玉斌，王爱林，等．心房颤动导管消融术前诊断心房纤维化研究[J]．中国心血管技术，2010，30(1)：73
   [3]陈国平，顾建平，何旭，等．心房颤动导管消融术前诊断心房纤维化的临床应用[J]．医学心血管杂志，2010，30(1)：73
   [4]黄晓钟，梁卫，叶猛，等．导管直接溶栓治疗下肢深静脉血栓形成[J]．介入放射学杂志，2008，24 (2)：272-273