两种术式治疗高位复杂性肛瘘临床分析

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摘　要：目的 探讨两种不同术式治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效。方法 选择高位肛瘘48例，随机分为观察组23例(采用高位虚挂术式)和对照组25例(采用传统切扩挂术式)，并将治疗结果做比较分析。结果 两组创面愈合时间及术后疼痛：观察组与对照组比较，具有显著性差异(P＜0.05）；两组术后并发症情况：观察组与对照组比较，具有显著性差异(P＜0.05）；术后随访0.6～1年，两组均无复发。结论 高位虚挂法治疗高位肛瘘，安全易行，并发症少，且疼痛轻，患者痛苦小，愈合时间短，值得临床上推广应用。

关键词：高位复杂性肛瘘；虚挂引流；切扩挂术式 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
         
　　肛瘘发病率在肛肠科仅次于痔, 且发生癌变的可能性增大。高位肛瘘瘘管位于外括约肌深部以上，可分为高位单纯性肛瘘（有一个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘臂）。肛瘘无法不治而愈，目前，临床上治疗原则是手术为主。2009年1月～2011年6月我科采用部分切开扩创并挂线方法治疗高位复杂性肛瘘23例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组肛瘘患者23例，男17例，女6例；年龄24～67岁。病程0.6～15年。
1.2 诊断标准   参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》复杂性肛瘘诊断。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组  鞍麻，20min后，患者取病灶侧卧位，肛周常规碘伏消毒，铺巾，消毒肛管直肠，现用探针由外口探入，基本明确方向后，5mL注射器抽吸亚甲蓝2mL用注射用水稀释至5mL，换造影针头，先向肛门内纳入一敷料块，注意勿染上亚甲蓝，从外口注入3～5mL 亚甲蓝稀释液，按摩外口以使药液沿管腔走行，取出肛门内敷料块，检查上面着蓝色最深处为瘘管内口。有一部分病史较久者因管道不通不着色。将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿线附近找到内口。一般来说，探针沿瘘管腔到达肛门齿线最薄弱点的肛隐窝即为内口位置。全马蹄型和半马蹄型肛瘘内口，大多数在肛门6点肛窦处。然后将食指伸入肛门作引导，摸查探针头弯曲，从肛门口拉出。注意在插入探针时不能用暴力，以防造成假道。将探针从瘘管内口完全拉出，沿探针及亚甲蓝着色的瘘管壁切开，尽量在头端结扎一粗丝线，再在粗丝线末端结扎橡皮筋，然后将探针自瘘管退出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开皮肤粘膜及内括约肌、外括约肌皮下、浅部，交叉拉紧橡皮筋两端，预留1.0～1.5cm 肌束，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并作双重结扎，然后松开止血钳，刮匙搔刮瘘管内口，彻底清除感染部位，对于相邻感染肛窦，一并切开搔刮，刮除瘘管壁上亚甲蓝着色的坏死组织，剔出瘘管，修剪创缘至平整。将切开的创面彻底止血。查无出血，入油纱条、纱布块塔形紧压伤口，宽胶布及“丁”字带固定。
1.3.2 观察组  确定肛瘘所在范围和部位有无支管和死腔。以探针、美兰试验、指诊及小弯铅等再次探明瘘道走向内口位置，做好主引流切口的选择，内口位置一般在截石位6点齿线处。亦有少部分肛瘘内口位于肛瘘外口同一位置的齿线部。术中在内口处将内口自赤线部向外做放射状切口，长约3～4cm，切口一般位于截石位7点或5点处（成为主切口），住切口位置一般与外口在同一边，以充分引流内口处感染灶。如感染间隙主要位于坐骨直肠窝，外口亦在坐骨内侧，则在截石位3 点或9 点处做放射状切口，长约2cm，切除外口，将此切口称之为人工外口，不损伤肌肉，自此切口摊入到感染间隙，在此间隙项部直肠壁上做人工内口，视间隙大小置入单股或双股橡皮筋，从人工内口传入肠腔，由肛管牵出，橡皮筋断端结扎，橡皮筋呈松弛状态，即所谓“虚挂”。人工外口与主切口之间双股橡皮筋引流。如仅有直肠后间隙感染，则自内口处沿截石位5点或7点处主切口向外做放射状切口，此口长短以直肠后间隙能引流通畅为度。沿切口探入直肠后间隙，在间隙顶端做人工内口，双股橡皮筋穿过肠壁，自肛管内牵出，断端结扎，橡皮筋呈松弛状态，所挂橡皮筋内组织为肛门直肠环及肛管壁，肠壁组织。外口处做放射状切口，切除外口，自此切口探入坐骨直肠窝或直肠后间隙，在外口，人工外口与主切口间均做对口引流，橡皮筋数量（单股或双股）则视间隙大小而定。继修剪内口边缘组织，如内口有硬结，则全部切除。以刮匙清除瘘管壁的坏死组织，再予生理盐水和甲硝唑反复冲洗腔隙。查无搏动性出血后，油纱条填塞切口，纱布加压包扎，“丁”字带固定。
1.4   观察指标  ①疼痛。0级：无疼痛；Ⅰ级：疼痛可忍，能正常活动，睡眠基本不影响；Ⅱ持续疼痛，睡眠受干扰患者主动要求镇痛药；Ⅲ级：强烈的持续性疼痛，睡眠受到严重干扰，需用镇痛药。②治愈：创面愈合，症状消失；③复发：创面久不愈合或愈合后不久溃破，溢脓水或血水（包括原发瘘管的复发或支管复发）。④并发症：主要指术中损伤肛门正常解剖组织（包括括约肌或肛尾韧带），造成肛门功能受损。
1.5 术后护理   常规应用抗生素预防感染、止血、止痛治疗，术后每日便后中药汤剂熏洗，切口换药，生理盐水、甲硝唑等冲洗创腔，紫草油纱条使肉芽组织由基底部向外生长，直到创面长平。每日活动浮线便于引流。2 结果
　　术后随访0.6～1年，两组均无复发。
　　两组创面愈合时间及术后疼痛比较见表1。计数资用检验，计量资料以均值标准差(±S)表示，采用t 检验，以P＜0.05为统计学差异标准。
   两组术后并发症出现情况见表2。计数资料用检验，计量资料以均值标准差(±S)表示，采用t检验，以P＜0.05为统计学差异标准。
                    表1 两组创面愈合时间及术后疼痛比较
                                                        注：与对照组比较 P＜0.05
                         表2 两组术后并发症
                                                            注：与对照组比较 P＜0.05
3 讨论
　　高位复杂性肛瘘由于病变位置高，管道弯曲复杂，常有支管、深部死腔，在治疗上难度大，有人称之为难治性肛瘘。因此，正确寻找和处理内口，彻底清除感染肛窦、肛门腺及支导管，是手术成败及防止复发的关键。高位肛瘘手术既要求根治疾病，又要求保留肛门的正常功能。如果只强调根治疾病，沿瘘道切开，盲目切断肛门括约肌，形成大的切口，利于引流，但结果造成臀部和肛门周围畸形和大便失禁。如果仅仅为了保存肛门括约肌的功能，术后又面临复发的问题。因此，施行手术时必须严格遵循治疗原则，选择疗效最好、损伤最小的手
术方式。如何解决好既使肛瘘得以根治，又能保护好肛门的功能这一矛盾，仍然是一个棘手的问题。
　　所谓高位虚挂引流即所挂橡皮筋不能瘘道及肛肠环勒断，而是待瘘道及感染间隙内肉芽填满后抽去橡皮筋，达到治疗目的。与传统的挂开瘘道及肛肠环相比，一虚一实，因此为之高位虚挂引流术。
　　高位虚挂引流法在保持高治愈率的基础上充分保护肛门功能，减轻患者痛苦和降低了手术操作难度，是一种先进的具有中医特色的新的手术方法。技术要求有三点：①找准内口，清除感染灶。高位复杂性肛瘘的手术治疗在临床上是肛肠科医师经常会遇到的难题之一。处理的关键在于成功找到肛瘘的真正内口所在, 完全切除内口和病灶, 手术即已成功一半。为求手术一期根治，术中必须彻底清除原发灶，即术中既要彻底清除内口，敞开括约肌间隙和中央间隙，又要清除“死骨”样上皮细胞，是保证手术成功和防止复发的关键。寻找内口的方法很多，如Goodsall规律，肛门直肠指诊，瘘管造影或亚甲蓝注射以及瘘管探针探查等，但都不理想，也不可靠。Knijpers 等(1985)对20例复杂性肛瘘患者造影检查，经手术验证，内口定位的准确率仅为16％，有2例内口呈假阳性。Poen等（1998）术前用双氧水增强超声检查法检查21例肛瘘患者，经手术验证，内口定位的准确率高于其他诊断方法。高位肛瘘的内口，大多在截石位6点齿线部，亦有少部分在外口同一点位上。亦可通过核磁共振、瘘管剥离牵拉等法确定内口。②高位虚挂引流。根据瘘道感染腔隙的深度在瘘道最顶端实施挂线（均为双股橡皮筋），对瘘道过高、过深不易挂线者，可辅助置入引流管。③橡皮筋的拆除时机：拆除橡皮筋须待橡皮筋所在间隙已基本闭合时方可拆除。特别是引流直肠后间隙或坐骨直肠窝的橡皮筋，应先拆除一根，待间隙将近闭合时方可拆除另一根，以防止过早拆除而致间隙引流不畅成为死腔。
　　总之，高位虚挂法治疗高位肛瘘，安全易行。短期疗效、远期疗效与切割挂线差异无统计学意义，但并发症少，与切割挂线差异有统计学意义，且疼痛轻，患者痛苦小，愈合时间短，值得临床上推广。
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