从心论治慢性胃炎的体会

JZ041567

       在临床工作中，常常遇到慢性胃炎病人，服用较多中西药物，仍不能痊愈，而来我科求治。究其原因，乃属见胃治胃，辨证草率，或只辨病不辨证使然。笔者经多年临床观察及翻阅文献，现提出本病从心论治的粗浅体会如下：
        1  理论探讨
        心于无行中属火，胃则属土，且为阳土。心胃间存在母子关系。生理状态下，心火旺盛，下煦胃土，方能完成纳运之功。若心火虚亏，失温胃土，则纳运失常，母病及子；或胃症日久，中阳不振，气血虚亏，势必影响心之功能，是为子病及母。
        内经云：食气入胃，浊气归心……。圣济总录载：胃足阳明之脉络属心，心胃不和，寒气乘之……。阐述了胃与心有经脉直接通联。
        况且，心主神志，为一身之大主，“主不明则十二官危……”，指出脾胃运化功能是受心神统摄的。李东垣脾胃论中有“安养心神调治脾胃论”一篇，详述了调治心胃之论。
        古人早就察觉到食欲与消化及唾液分泌是具有心理性的，它和神志，思维密切相关。正如汪仞庵曾记有“望梅丸以生津止渴”就是例证，这与现代医学之植物神经支配胃肠内脏器官是一致的。
        清.李用粹指出“身心悲苦，锐志功名，劳神会计，气散血耗，皆令心主不足，无以生长胃气…….。”可见胃病之生及其发展（包括病理变化）与情志损伤密切相关。
        现代人生活节奏加快，繁劳易怒，心火上冲，火升血亦升，下输脾胃亏减，胃中气血不足，导致消化力薄，久之胃病乃生；另一方面，胃病日久，气血生化不足，亦可导致心气失充，心血亏乏，心神不宁。
        故究其实质，不论是心病影响胃，胃病涉及心，事实客观存在心(火)之不足，心胃同病，孰先孰后，此重彼轻，应据实而论，忽视一方，失之偏颇，均导致病情缠绵，久不向愈。
        2  辨证分型
        经临床实践总结归纳，可分为4型：
        2.1  心胃气血虚证
        胃脘隐痛，饥不欲食，多食则胀，口淡乏味，心悸气短，神疲乏力，失眠多梦，面色萎黄，舌质淡苔白，脉细弱。
        2.2  心胃气阴虚证
        胃脘隐隐灼痛，厌食不饥，或时反易饥，食则脘胀，或喜食甘酸滋润之物，口干不欲多饮，心悸不宁，虚烦不寐，健忘多梦，舌红乏津，或有裂纹，少苔或无苔，脉细数。
        2.3  心胃阳虚证
        胸脘冷痛痞满，喜温喜按，纳呆食少，泛吐清水，手足不温，胸脘后背凉意，心悸神疲，气短自汗，嗜卧多梦，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。  
        2.4  心胃血瘀证
        胃脘痛如针刺或刀割，或痛无休止，痛甚心悸，胸闷不安，痛有定处，食后或入夜尤甚，痛彻背心，纳少、多食则痛甚于胀，舌紫暗或见瘀斑，脉细涩。
      3  治则治法
        张景岳云：五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使，故善治脾者能调五脏，即所以治脾胃也。又云：心邪之犯脾者，心火轵盛，清火可也，心火不足，补火以生脾胃可也。景岳之言为临证立法处方提供了准则。
        3.1  益气养血调心胃法
        心胃是相互联系、相互协调的。早在《证治汇补》中就提出“胃证补心”的卓越见解。本证为虚证，但虚中夹实，需用补法，但不可峻补，兼顾祛邪，注重清淡灵动。笔者体会：轻灵之品能调拨气机，鼓舞胃气，增强纳运，振奋心神，推动气血运行，常用方：六君子汤加四物汤及甘麦大枣三仙汤合参，随证化裁，应手效捷。
        3.2  益气养阴安神法
        气阴虚一证，笔者认为人身阴津的生成，需要气化作用而完成，过用甘寒养阴之品，则有碍胃之嫌，益气过量，气有余便是火，则内热由生，阴津难复。故需辨明气虚、阴虚，孰轻孰重，注意两者兼顾，不可偏废。常用方：天王补心丹合麦门冬汤加减。但处方时需注意，若偏于心胃气虚者，应重用党参、甘草、大枣、，酌配黄芪、黄精等；若偏于阴虚者，应重用麦冬、沙参，少佐以半夏以制其弊。
        3.3  益气温阳调心胃法
        笔者在临证时，常用此法治疗心火(阳)不足，胃土虚寒证，即“火不生土”证。但需注意温阳与益气之关系。具体言之，桂、附用量宜小，参、芪用量应大，谨遵“少火生气”之则。此外，本证乃需要配伍灵动之品，全面兼顾，方才效捷。常用方：黄芪建中汤合桂甘龙牡汤化裁。
        3.4  益气活血化瘀调心胃法
        笔者认为本病之瘀属于因虚致瘀，单纯活血化瘀于病无补。临床每见服药后患者感觉胃脘不适，胸闷、恶心、心悸、多梦，病情时有反复，故应在补虚之同时，伍用活血化瘀之品，不可一味单行。常用方：黄芪八珍汤合丹参饮及失笑散。治之较好，瘀象明显者加三七粉、玄胡索、莪术、桃仁、红花等。
        4  验案举例
        李某，男，50 岁，教师，1994 年5 月23 日初诊。3 年来胃脘隐痛，嘈杂易饥，进食稍舒，多食则胀。虽多处求医未愈，来我科求治。诊见：面色萎黄，神疲乏力，心悸气短，夜梦较多，舌质淡苔薄白，脉细弱。胃镜提示浅表性胃炎，胃窦黏膜局部糜烂。B超：肝、胆、脾正常。证属心胃气血两虚，心神失养。处方：党参15 克、茯苓15 克、炒白术15 克、炙甘草10 克、川芎6 克、当归8 克、熟地8 克、炒白芍10 克、陈皮12 克、制半夏10 克、砂扣仁（各）2 克、柏枣仁（各）10 克、蒲公英15 克，3 剂。二诊服药后诸症明显好转，效不更方，原方加炒三仙30 克，继服25 剂，病告痊愈。随访至今，未见复发。
        按：本病治疗经过看似简单，不过六君、四物加味而已，其妙在充心血、益心气、养心阴、安心神，全面兼顾，辨证准确，施药得当，而应手取效。