极低出生体重儿喂养不耐受的护理干预

JZ041567

【关键词】 极低出生体重儿；喂养；护理干预
        极低出生体重儿（VLBWI）是胎龄<32 周、出生体重≤1500 g的早产儿。随着医学的发展，如何提高极低出生体重儿（VLBWI）的存活率及其生存质量，逐渐成为研究的热点问题之一。本文综述了极低出生体重儿的营养需求，早期微量喂养，非营养性吸吮对极低出生体重儿生长发育的影响，喂养不耐受的判断标准及喂养方法的选择，旨在使极低出生体重儿得到更加科学合理的喂养。
        1  VLBW I 胃肠喂养不耐受的相关因素
        1.1  胃肠道形态、功能不成熟
        VLBW I因吸吮、吞咽协调能力差；胃肠收缩幅度、传播速度及下食管括约肌压力低，胃窦和十二指肠动力不成熟，胃排空延迟；小肠的动力随胎龄的增加也有一个发育与成熟的过程。因此，VLBWI较易出现腹胀、胃潴留等喂养不耐受的体征。同时，由于VLBW I 胃酸p H 低、蛋白酶活性低、肠黏膜渗透性高、SIgA 水平低和动力障碍，使早产儿发生坏死性小肠结肠炎的危险性增加。
        1.2  窒息缺氧
        正常肠道功能的实现有赖于中枢神经系统、肠道神经系统、肠肌等互相配合，窒息造成脑组织缺血缺氧，同时肠黏膜较严重的缺血缺氧都会增加VLBW I 不耐受喂养及坏死性小肠结肠炎(NEC) 的发生。
        1.3  其他因素
        心肺功能疾病,如新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、动脉导管开放( PDA) 使心肺负荷加重，可引发NEC 等严重并发症。同样，体温变化、水电解质酸碱失衡、感染等都会影响到VLBW I的喂养。
        2  喂养的耐受性
        若出现下列情况之一可考虑喂养不耐受：① 观察胃残留量：用胃管喂养的婴儿每次喂养前先抽取胃中残余奶量，残留量超过上次喂养量的1／3或持续喂养时超过1 h的量。② 观察腹胀：间断测量腹围的方法，固定测量部位和时间。腹围增加1.5 cm伴有肠型。③ 呕吐、腹胀、胃残留量增加，胃残留物被胆汁污染，血便或大便潜血，提示感染或坏死性小肠结肠炎。④ 呼吸暂停和心动过缓的发生明显增加及便稀薄．。还原物质超过2％(乳糖吸收不良)也提示喂养不耐受。胃残留量超过正常和腹胀，是喂养不耐受的重要指标。
        3  VLBWI喂养不耐受的护理干预
        3.1  选择适合的乳类
        母乳富含长链不饱和脂肪酸和免疫成分，可增加早产儿胃肠道防御功能。母乳含有较多谷氨酰胺，有利于维护小肠黏膜的完整性，提高胃肠屏障功能，减少喂养不耐受发生。对于无法母乳喂养的VLBW I 给早产儿配方乳。但早产儿配方乳较高的蛋白含量可导致高氨基酸血症，引起酸中毒。邓靖怡研究发现，调整配方乳浓度，先用1∶1的早产儿配方乳喂养一周，再用2∶1早产儿配方乳喂养一周，最后用配方乳原液喂养。这种过渡的调整，可防止高渗奶进入肠道后肠壁缺血缺氧、加重胃肠道负担，从而发生坏死性小肠结肠炎。
        3.2  改进喂养方式
        ①经口喂养：吸吮是早产儿原始反射之一，最好的营养途径是经口喂养，但由于VLBW I 有效的吸吮、吞咽要到34～36 周才成熟，因此，生后早期可给予鼻胃管喂养。
        ②管饲：口胃管，鼻胃管推注法：适用于较成熟，胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。
        间歇输注法：采用输液泵输注，每次输注时间可以持续30 min～2 h，根据患儿肠道耐受情况间隔1～4 h输注。  

适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。
        持续输注法：连续20～24 h用输液泵输注喂养。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿。应每8h更换注射器，每24 h更换输注管道系统。
      整餐式﹝推注式﹞给予或间歇性输注较持续输注利于患儿尽快过渡为经口喂养。
        3.3  非营养性吸吮(NNS)
        新生儿可有很多口腔运动，其中，吸吮可分为营养性吸吮( ENS) 和非营养性吸吮(NNS)。不能经口喂养，给其吸吮无洞眼、空的橡皮奶头，即称(NNS)。每次10～15 min，7～8 次/ d，直至VLBW I 有吸吮和吞咽能力为止。
        NNS 通过刺激口腔内的感觉神经纤维,兴奋迷走神经，改变胃肠调节肽的水平，刺激胃肠激素分泌,促进胃肠运动，加速胃的排空，缩短鼻胃管留置时间，减少喂养不耐受发生，刺激胃肠道生长发育，减少废用性萎缩。
        3.4  早期微量喂养(MEN)
        早开奶可早期促进肠胃功能成熟，逐渐增加对胃肠喂养的耐受性，胃肠道喂养开始越晚，不耐受性的危险性越大。临床实践证明，肠蠕动开始和胎粪排出是开始喂养的指征。可于生后24 h后开始喂养。但如有机械通气、腹主动脉插管、动脉导管未闭和败血症等，可适当推迟喂养时间，也应尽可能在出生3 天内开始喂养。早期微量喂养对早产儿的生长发育有较好的促进作用，少量喂养可促进胃肠激素的分泌，加速肠黏膜生长和胆汁分泌，促进肠蠕动，减少肝肠循环，可早期达到足量胃肠喂养，减少常见并发症，提高了极低出生体重儿存活率及存活质量。
        美国Bo ston 儿童医院常规推荐：VLBW I 采用早产儿母乳/ 配方乳微量喂养，每次剂量依体重不同而异。体重1 000 g，1～2 ml/ 次；1 001～1 500 g，2～3 ml/ 次，以后每日每次递增1～2 ml/ kg。增加奶量不宜过快，防止喂养过度而促发NEC。
        3.5  腹部抚触
        胎儿的感觉发育非常早，按摩、摇晃、拥抱和肌肤接触可刺激婴儿的触觉、前庭、运动感觉系统，调节行为状态，减少应激行为。腹部抚触在VLBW I 生命体征平稳、生后4 d 即可进行，每日3 次，每次5～10 min，以脐为中心，顺时针按摩，速度、压力适中。VLBW I 由于肠蠕动缓慢，排便无力，应用腹部按摩温和的刺激可增加VLBW I迷走神经张力，能促使胃肠激素水平增高，有助于胃肠蠕动增加，改善VLBW I 对喂养的耐受性，增加排便次数。
        3.4  刺激排便
        刺激排便能激发排便反射、促进结肠动力成熟及胃排空、畅通排泄途径。早期温盐水灌肠可促进排便、刺激胃肠迷走神经、刺激胃肠道的G 细胞释放GAS。GAS能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，增加早产儿对营养物质的消化、吸收和利用。
        3.5  加强环境管理
        ①噪音刺激：噪音对早产儿正在发育中的大脑有很多副作用,可引起呼吸暂停、心动过缓、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的急剧波动。导致早产儿交感神经受影响,不利于胃肠道的消化与吸收。因此，护理人员应尽力营造一个安静的环境，如说话轻柔，走动轻柔，不要用力摔碰暖箱门，避免敲击暖箱等。②光线刺激：光线对早产儿发育有很大影响，持续性照明能致早产儿生物钟节律变化和睡眠剥夺。黑暗环境使早产儿副交感神经处于优势地位，一些胃肠激素如促胃动素、胃泌素分泌增加,这些激素具有促进胃酸、胃蛋白酶分泌，促进肠胃活动和胃肠黏膜生长等作用，有助于早产儿消化吸收，从而进奶量增加,呕吐、腹胀、胃潴留等喂养不耐受情况减少。临床上正大力推广使用暖箱遮光罩和配戴眼罩，减少光线对早产儿的刺激。
        综上所述，通过调整适合于VLBW I 的最佳喂养方式和喂养方法，同时重视早期微量喂养和非营养吸吮的生物学作用、腹部抚触等护理干预，可改善VLBW I 的喂养不耐受，使之能安全渡过喂养关，尽早从胃肠外营养过渡到经口全肠营养。同时，,护理干预重视发育性支持作用，可进一步改善VLBW I 远期预后，从而提高早产儿存活率和生命质量。