新生儿呼吸暂停的观察与护理

JZ041567

  新生儿在出生后就立即开始呼吸。但由于新生儿的呼吸中枢尚未完全发育成熟，尤其是早产儿的发育更不成熟，肋间肌比较弱，呼吸运动主要靠膈肌完成。因此新生儿的呼吸主要以腹式呼吸为主。临床所谓的新生儿呼吸暂停是指早产儿呼吸停止超过20 秒，足月新生儿呼吸停止超过15 秒，或呼吸停止未超过15～20 秒，但伴有心跳减慢＜100 次/分，皮肤青紫或苍白，肌肉张力减低等症状。如果呼吸停止5～10 秒以后又出现呼吸，不伴有心跳减慢、皮肤青紫或苍白等表现称为周期性呼吸。早产儿呼吸停止10～15 秒，不伴有心动缓慢的称周期性呼吸。周期性呼吸由于呼吸停止时间短，不影响气体交换，是良性的属正常现象。在新生儿尤其是早产儿较易发生原发性的呼吸暂停，且胎龄越小，发病率就越高。一般发生率20～30%，极低出生体重儿可达50%，对于外界的任何刺激均可影响呼吸调节。早产儿在体温过高或过低时，在吸奶后和咽部受刺激都会发生。另外，胃内容物刺激喉部粘膜化学感受器及酸性溶液进入食道中段，胃食管返流也可反射性引起呼吸暂停。可分为原发性和继发性两种呼吸暂停。在新生儿期间发生继发性呼吸暂停的原因比较多，如严重贫血、休克、某些先天性心脏病、各种原因导致的窒息、脑水肿、颅内压增高、低血糖、出血、抽搐以及电解质紊乱所致的低血钙、低血钠以及环境温度过高或过低等诸多因素均可引起呼吸暂停。呼吸暂停是一种严重现象，如不及时处理，长时间缺氧，可引起脑损害，以影响智力的发育。应引起重视。
        应该如何观察和护理这类患儿，是我们每个医护工作者不可忽视的实际问题。在新生儿尤其是早产儿一旦出现呼吸暂停即表示病情危重。需要密切观察病情变化，明确诊断，找出病因，采取急救措施，以促进疾病康复。
对于这类患儿，笔者就多年的临床工作经验拟定以下几点观察要点及护理措施，供各位同行参考。
        1  保证氧气的有效供给，以纠正低氧血症
        呼吸暂停的新生儿均需供氧，根据缺氧程度选用相应的给氧方法，以提高氧浓度。一般可选用间断鼻导管给氧法，其浓度以30～40%为宜，并适当控制氧流量。缺氧严重者，选用面罩或头罩，但在给氧期间需监测氧饱和度，应保持PaO26.65～10.76 kPa(50～80 mmHg)、脉搏氧饱和度在90%左右，以防高氧血症发生氧中毒，甚或导致视网膜病变的发生。在供氧过程中要保持鼻导管的清洁、通畅，防止分泌物阻塞导管影响给氧效果。早产儿在吸奶前后采用面罩给氧。当上述方法给氧效果不佳时，可予皮囊加压给氧、人工呼吸，遵医嘱应用呼吸兴奋剂如纳洛酮静脉推注、氨茶碱静脉点滴等处理。对于呼吸暂停频发的早产儿遵医嘱予持续气道正压（CPAP）治疗，呼吸暂停仍不能缓解者需作气管内插管行呼吸机辅助呼吸。
        2  及时吸痰，保持气道通畅
        由于肺部疾患、感染性疾病、机械通气等原因致使呼吸道分泌物增多，是发生窒息的主要原因之一，加之新生儿反应低下、无力咳嗽及咳痰、大多症状表现青紫加重，呼吸表浅或暂停。因此及时吸痰，清除呼吸道内分泌物保持气道的通畅是防止发生窒息的首要措施。在吸痰时避免较长时间的刺激，因为新生儿的口腔粘膜柔嫩、血管丰富，唾液发育不良较干燥，容易损伤造成口腔感染。所以吸痰动作要轻柔，插管不能太深，避免刺激咽喉部引起反射性咳嗽、呕吐阻塞呼吸道。需严格无菌操作，吸痰管每次更换，口、鼻腔分开使用、每次吸痰时间不能超过15 秒。机械通气的患儿要先用生理盐水或灭菌注射用水湿化气道，充氧呼吸2 分钟后吸净气管内的分泌物。再更换吸痰管吸净口腔、鼻腔内的分泌物。同时要常翻身，更换卧位，每2 小时更换1 次体位，痰稠不易吸出者先予超声雾化后再吸痰。这样有利于痰液的稀释与排出。
        3  加强保暖，避免发生并发症
        由于新生儿体温调节中枢发育不成熟，体温调节功能差，容易随环境温度的变化出现体温过高或过低。早产儿更易致体温不稳定。为确保新生儿体温维持在36～37 ℃之间，需要采取保暖措施，置放新生儿辐射抢救台复温。
有条件者放入早产儿暖箱中逐渐复温并维持相对恒温，无条件者可用热水袋复温，水温以50 ℃为宜，用布包热水袋，切记避免烫伤。环境温度过高引起发热时可采用松开包被、温水擦浴，病室温、湿度适宜，温度以22～26 ℃，湿度以55～65%为宜，但对于出生体重低于1000 克者，所需湿度可达80%，保持相对温湿度恒定，以减少体温波动所致呼吸暂停。
        4  严格消毒隔离，积极控制感染，防止发生交叉感染   
        认真执行消毒隔离制度，严格无菌技术操作，操作前后必须洗手。及时、准确遵医嘱应用抗生素，做好基础护理，保持口腔、脐部、臀部皮肤清洁。所有用物必须经高压灭菌后使用，尽量单间隔离治疗。尽量减少和杜绝探视，避免接触感染人群。病房定时三氧消毒，保持通风良好。
        5  减少诱发因素，提高新生儿生存质量
        ①喂奶时仔细观察有无溢奶，注意奶量及吸吮速度，乳母喂奶时给予正确指导，保持姿势正确，防止乳头阻塞鼻孔、吸奶过快、吸吮费力、憋气而引起呼吸暂停。
        ②需鼻饲喂养的新生儿，插入胃管大小适宜，动作要轻柔，不可用力抽吸胃管，注奶速度宜慢，防止胃液或奶汁返流引起窒息或呼吸暂停。
        ③体位的选择。以头偏向一侧为好，俯卧位间断采取，防止呕吐物返流误吸窒息，尤其早产儿因颈部向前弯或食管受压均可引起呼吸暂停，所以头部不能抬太高，一般以20～30 度为宜。
        ④腹胀及排便的观察。患儿用力排便、腹胀、腹压增加等均可使呼吸暂停发作。因此我们应保证大便的通畅与排出，若24 小时未排便，需报告医生，遵医嘱应用开塞露3～5 毫升塞入肛门润滑大便或用石蜡油棉签擦润肛周刺激后排出。给予腹部按摩（以喂奶后30～40 分钟进行为宜）促进胃肠蠕动，减少呕吐和返流的发生，从而有效减少呼吸暂停的发作。
        6  发作时的急救处理   
        ①增加传入冲动。呼吸暂停发作时立即给予患儿托背、弹足底、摩擦耳垂、摇动肩胸部或给予其他的触觉刺激使患儿哭出声音常能缓解呼吸暂停的发作，恢复呼吸。
        ②及时清理呼吸道。吸痰压力控制在13.3 kpa以下，每次吸痰时间不能超过15 秒。若一次未吸净，可间隔3～5 分钟后再吸。
        ③呼吸囊加压给氧吸入，遵医嘱辅以药物治疗。
        ④连接CPAP、呼吸机管道，处于备用状态，遵医嘱选用。
        ⑤加强监护，给予上心电监护仪监测生命体征及血氧饱和度。密切病情观察，注意呼吸频率、节律，胸廓运动及肤色变化情况。
        总之，本症是新生儿期最为常见的病症，特别是早产儿呼吸中枢发育不完善，任何细微外界干扰刺激均会影响呼吸调节，如果观察和护理不及时、不到位，将会导致脑损伤，甚至猝死。因此，要求我们护理人员应该具备高度的责任感和敏锐的观察力，加强病情巡视，密切病情观察，及早发现、及早给予正确处理，同时，合理喂养、保持气道通畅、预防感染维持体温稳定，才能提高本症的治愈率，以促使其健康成长。  
参考文献
[1] 马加宝.陈凯.临床新生儿学[M].济南:山东科学技术出版社,2002.
[2] 祁莉.早产儿呼吸暂停56 例临床护理[J].基层医学论坛,2009,4:295.