探讨三位一体化对救治及护理百草枯中毒患者的效果评价

JZ041567

【摘  要】 目的  探讨三位一体化（院前-急诊科-院内）对百草枯中毒患者的临床治疗及护理效果。方法  将我院自2002～2007 年收治的41 名百草枯中毒患者分为两组，2002～2004 年收治的19 名百草枯中毒患者为对照组，2005～2007 年收治的22 名百草枯中毒患者为实验组。对照组采用的是常规的急诊洗胃及病房药物救治，实验组采用的是三位一体化救治方法。比较两组救治的成功率，并总结对百草枯中毒患者的临床治疗及护理有效的方法。结果  实验组救治成功17 例，显著高于对照组（p<0.05）。结论  三位一体是救治及护理百草枯中毒患者的有效方法。
【关键词】 三位一体化；百草枯中毒；治疗及护理
[Abstract] Objective Explore the trinity (prehospital emergency department-hospital)-of paraquat intoxication of clinical treatment and nursing effect. Methods Will our from 2002 to 2007 were 41 paraquat poisoning were divided into two groups, 2002-2004 years were the 19 south paraquat poisoning were as control group, 2005-2007 years were of 22 paraquat intoxication for the patients. The control group was used by routine emergency lavage and ward drug treatment, with which the trinity is the treatment of the method. Compare two sets of treatment, and summarizes the success rate of paraquat intoxication of clinical treatment and nursing effective method. Results The successful treatment of 17 cases, significantly higher than that in control group (p < 0.05). Conclusion Trinity is cure and nursing paraquat intoxication of patients with effective method.  
[Keywords] The trinity;  Paraquat intoxication;  Treatment and nursing  
  
  
百草枯（paraquat,PQ）化学名为1，1二甲基4，4二氯二吡啶，商品名为克芜踪、对草炔，属有机杂环类。由于毒性强，中毒致死量小，临床无特效解毒剂，故临床死亡率较高[1]口服百草枯中毒极易引起以肺功能衰竭和急性肾功能衰竭为主的多功能器官衰竭，死亡率高达60%以上[2]，2005 年1 月～2007 年12 月，我院采用三位一体化方法救治护理22 名百草枯中毒患者，取得了较好的效果。现将结果报告如下。
1  资料与方法
1.1  一般资料
52 例均为我院2002 年1 月～2007 年12 月口服百草枯中毒的患者，男性17 例，女性24 例，年龄18～60 岁，平均33.2±12.4 岁，服药量20～120 ml，自院外救治至就诊时间平均（3.1±1.8）。入院前2002 年1 月～2004 年12 月收治的19 例口服百草枯中毒的患者为对照组，治疗方面急诊给予彻底洗胃，然后进行常规的对症救治及护理。2005 年1 月～2007 年12 月收治的22 例百草枯中毒患者为实验组，给予三位一体化临床救治及护理。实验组和对照组两组年龄、性别、服毒时间、服毒量方面无显著性差异（P>0.05）。
1.2  救治方法
1.2.1  院前救治
百草枯可经皮肤、呼吸道、消化道吸收。呼吸道吸入的PQ引起中毒的较少。局部皮肤接触可引起强烈的刺激性反应。所以受污染后应尽快脱去污染衣物，用清水或弱碱性液体彻底冲洗。PQ在胃肠道中吸收率为5～15%，吸收后在30 min～4 h达血浆浓度峰值[3]，经口中毒者多数文献主张立即催吐，若催吐不成功，可插胃管吸净患者胃内容物，且在院前急救时完成[4]，催吐方法可刺激患者咽喉部。让患者口服15%的漂白土溶液50～100 ml，使口腔、食管及胃内的PQ遇土迅速失去活性，降低毒性。
1.2.2  急诊救治
洗胃：患者经急诊科接收后立即洗胃，插入胃管时，要保证插入长度为50～60 cm，才能彻底洗出胃内容物。洗胃时用30%白陶土水或1%肥皂水或泥浆水加活性炭50～100 g反复洗胃，洗胃液一般不少于5 L，直到无色无味，尽量彻底。若洗胃过程中出现上消化道出血，可用8% mg正肾盐水洗胃。拔胃管后仍让患者频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24 小时漂白土溶液可用1000 ml。同时在洗胃完毕后使用胃动力药，如吗叮啉、莫沙比利等。
导泻：洗胃后用活性炭悬液(50 g)+硫酸镁(20～40 g)导泻；或20%漂白土(思密达)悬液300 ml、活性炭60 g/20%甘露醇100～150 ml，硫酸镁15 g，每2～3 小时一次交替使用，以阻滞消化道黏膜对毒物的吸收。当患者的粪便颜色由绿色转为漂白土色时停止使用。洗胃与导泻应在半小时内完成。
1.2.3  院内救治
血液灌流联合血液透析（HP/HD）治疗：中毒患者入院后立即行中心静脉插管建立血液净化通路，中毒患者在中毒后6～12 h内行血液灌流+血液透析。透析机为费森尤斯4008 B，透析器为费森尤斯公司生产的F6或F8透析器。血液灌流器为珠海健帆生物科技有限公司生产的HA130血液灌流器。灌流器在前，透析器在后，二者用专用连接管串联。行HD/HP治疗，透析液为碳酸氢盐，采用低分子肝素抗凝。血流量200～250 ml/min，结束2～2.5 h后，空气回血并取下灌流器，再进行HD治疗至4 h回血结束治疗。每日一次，持续一周。
药物治疗：PQ中毒目前尚没有特效解毒药。临床通常采用综合治疗，减少和阻止脏器损伤，减少肺纤维化[5]。抗氧自由基：给予维生素E0.1 g和B1针0.5 g胃管注入，维生素C3.0 g静脉滴注，维生素B1 g肌注（q 4 h），还原型谷胱甘肽1.8 g静脉滴注（qd）。促进炎症缓解和减少炎性细胞浸润：早期应用氢化可的松300 mg加入生理盐水100 ml静点（q 12 h），连用7 d，环磷酰胺400 mg加入生理盐水250 ml静点（qd），连用7 d。早期应用氨溴索：氨溴索45 mg/h静脉微量泵入，连用7 d，此后改用60 mg静推（q 8 h），连用3 d；乌司他汀40 万U加入生理盐水100 ml静脉滴注（q 8 h），连用7 d。给予保护胃粘膜、保肝、营养心肌、拮抗剂普萘洛尔等。
1.3  护理方法
1.3.1  肺部护理
由于百草枯中毒后肺损伤最严重，应注意保持呼吸道通畅。多数文献表明[6]PQ中毒患者早期吸氧，可致病情急剧恶化，引起难以逆转的急性呼吸窘迫综合征导致死亡。因此当患者缺氧严重，动脉血氧分压（PaO2）<40 mmHg时，才给予低浓度（21%）、低流量（1～1.5 L/min）间断吸氧。由于肺损害以及大量激素的应用，患者肺部极易感染。因此护理过程中应密切观察患者的神志、生命体征变化，准确记录24 小时出入量。出现ARDS或呼吸窘迫综合征时，及时给予机械通气，且做好常规气道管理、翻身拍背、吸痰等以解除患者呼吸窘迫。
1.3.2  血液灌流+血液透析护理
在血液净化过程中，严格无菌操作，动-静脉管路保持紧密连接，防止空气栓塞。严密监测血压变化，血流量从50 ml/min开始，观察血压、脉搏，10 分钟内可提高到100 ml/min，若血压稳定，可达到180～220 ml/min，若中途血压下降，可降低流速，补充血流量，必要时用升压药。密切观察静脉压，若静脉低压报警，考虑血流量不足，滤过器凝血，应追加肝素或NS冲洗；静脉高压报警，考虑静脉端穿刺针不畅，应重新穿刺。注意动脉血泵是否饱和，管道是否扭曲。


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透析液温度应保持在37～38 ℃，防止溶血及患者不适，也利于吸附毒素。
1.3.3  消化系统护理
口腔护理:生理棉球口腔擦拭，一天两次，也可采用口灵漱口，每2 h一次。
1.3.4  肝功能观察护理
观察患者的腹胀、黄疸情况，避免使用对肝脏有害的药物，并定期检测肝功，以便及早发现病情变化。泌尿系统观察护理：PQ中毒1～3 d即可出现肾功损害，因此严格记录24 h出入量，根据尿量调整输液速度及输液量。随时留取尿标本或采血检测肾功。
1.3.5  心理护理
百草枯中毒患者，多数是因为情感受挫而服药。我们应该在心理上多开导、多理解、同情患者，尽量协助家属揭开心理障碍，使其配合治疗，树立战胜疾病的信心。
1.4  统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2  结果
2.1  两组疗效的比较
见表1，三位一体化救治护理成功率实验组为77.3%，显著高于对照组47.4%，有显著性差异（P<0.05），患者的死亡原因两组均为呼吸衰竭或多功能器官衰竭。
  
表1  两组疗效的比较  n(%)  
组别        例数        抢救成功        死亡
对照组       
19
9 （47.4）
10（52.6）
实验组        22       
17（77.3）
5（22.7）
X2=3.93, P<0.05
2.2  三位一体化救治护理急性百草枯中毒的疗效与多种因素有关系
有报道口服PQ<20 mg/kg，症状表现不典型或仅有胃肠道症状，基本可完全康复；口服PQ20～40 mg/kg，患者多出现肾衰及肺纤维化，多数于2～3 周后死亡；服用PQ>40 mg/kg时出现急性暴发性中毒，患者很快发生多器官功能衰竭，在数小时内死亡。此外，患者年龄、服用剂量、血白细胞数量与死亡率均呈正相关。
3  讨论
口服百草枯中毒，其作用的靶器官主要是肺脏，进入人体内的百草枯被组织细胞摄取后在肺内产生氧自由基，造成细胞膜脂质氧化，破坏细胞结构，引起细胞肿胀、变性坏死，进而导致肺内出血、肺水肿、透明膜变性或纤维细胞增生[7]。百草枯中毒目前无特效解毒剂，因此必须在中毒早期采取行之有效的治疗及护理方案控制病情发展，阻止肺纤维化的发生。
3.1  三位一体化是对百草枯中毒患者行之有效的控制病情发展的临床救治方法。口服百草枯在胃肠道中的吸收为5～15%，且30 min～4 h达血浆浓度峰值，因此应早期给予口服百草枯中毒患者实施院前催吐、口服漂白土溶液、急诊彻底洗胃及适度导泻可早期清除胃内毒物，减少毒物吸收。据报道院内及时实施药物治疗可降低死亡率，特别是早期应用大量激素冲击疗法，可使病人存活率从14.3%上升到71.4%，明显降低了死亡率[8]。中毒6～12 h内实施血液灌流+血液透析是治疗PQ中毒的最有效方法之一[9]。血液灌流器中的吸附剂能与血浆蛋白竞争吸附毒物，从而有效迅速的清除毒物。血液透析可通过超滤脱水，纠正电解质及酸碱平衡，改善肺水肿及肾功能。从表1中对照组与实验组两组疗效的比较可看出，三位一体化救治百草枯中毒患者可明显提高抢救成功率（对照组47.4%，实验组77.3%），有效降低死亡率（对照组52.6%，实验组22.7%）。
3.2  三位一体化是提高百草枯中毒患者抢救成功率及降低死亡率有效的护理方法。从临床护理上讲，重点是清除未吸收的毒物，监测生命体征的变化，血液净化过程中血液净化机的操作和治疗参数的观察，特殊药物的应用及不良反应的观察等。积极良好的护理方案可明显增加成活机会（从表1中两组疗效比较可明显看出三位一体化临床救治及护理方法的有效性及实用性）。
参考文献
[1] Koojb,Kimjc,Yoonjw,etal.Failure of continuous venovenous hemofiltration to prevent death in paraquat poisoning[J]. Am J kidney Dis,2002,39(1):55-59
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[3] 张灵敏.PQ中毒的急救与护理[J].解放军护理杂志, 2004,21(9):60.
[4] 白光兴,李晋.PQ中毒的基础与临床研究进展[J].西南国防医药,2008,18(4):615.
[5] 李玲玲,杨梅,岳尊飞.17例PQ中毒的急救护理[J].中国医药指南, 2009,7(10):143.
[6] 王慧娟,聂时南.急性PQ中毒的急救与护理[J].实用临床医药杂志,2009,5(8):20.
[7] 董士华,党珍.百草枯护理体会[J].齐鲁护理杂志,2007, 3(13):99.
[8] 梁东良,侯景玉,马海燕.大量激素治疗百草枯中毒的临床观察[J].中国急救医学,2000,20(11):690.
[9] 高丽华,李淑芹,韦丽,王庆元.对百草枯中毒病人研究的护理进展[J].护理研究,2006,20(11):3012-3013.