子宫内膜异位症患者的循证治疗

JZ041567

【摘  要】 目的  借助循证医学的方法为1 例初诊子宫内膜异位症病患者确定治疗目标及治疗方案。方法  在充分评估患者情况后，提出临床问题,从Cochrane图书馆(2010 年第4 期)、Medline (1990.1-2010.12)、Embase(1990.1-2010.12)和Pubmed (1990.1-2010.12)，检索主题词为：endometriosis; treatment strategy; gonadotropin releasing hormone agonist (GnRH-a); laparotomy;laparoscopy; recur; RCT;meta-analysis; systematic review。结果  共检索出与不同问题相关的随机对照试验329篇,系统评价或Meta分析35 篇。通过对检索结果进行分析，为患者制定了合理的治疗方案。结论  采用循证治疗的方法，为初治的子宫内膜异位症患者确定合理的治疗目标和治疗方案，可有效提高治疗效果，改善患者生活质量。
【关键词】 子宫内膜异位症；循证治疗；系统评价
[Abstract] Objective Methods of evidence-based medicine were used to make an individualized treatment plan for one case of newly diagnosed patients with endometriosis. Methods After clinical problems were put forward, evidence was collected from fourth issue, 2010, Cochrane Library; Medline (1990.1 -2010.12); Embase (1990.1-2010.12); Pubmed (1990.1-2010.12). Subject words were: endometriosis; treatment strategy; gonadotropin releasing hormone agonist (GnRH-a); laparotomy; laparoscopy; recur; RCT; meta-analysis; systematic review. Results A total of 329 RCTs and 35 systematic reviews were identified. A rational treatment plan was made up on a serious evaluation of the data. Conclusion The treatment efficacy in newly diagnosed endometriosis has been improved by determining an individualized treatment plan according to evidence-based methods. The therapeutic effect and the life quality of the patient have been improved effectively.  
[Keywords] Endometriosis;  Evidence-based treatment;  Systematic review
  
1  临床资料
患者，女，36 岁。因“痛经5 年，进行性加重1 年”入院。患者自2005 年出现痛经，于月经开始前2 日出现，月经第1 日最剧烈以后逐渐减轻至月经期结束。疼痛部位为下腹部和腰骶部，可以忍受，偶服止痛药。最近1 年疼痛呈进行性加重，影响工作，需经常服用止痛药。伴肛门下坠感，性交痛。月经周期为28～30 d，经期为5～6 d，量多，末次月经：2010.11.2；G2P1A1。无其他特殊病史。
体格检查：T36C，P76 次/分，R18 次/分，BP122/80 mmHg，表情自然，皮肤粘膜无黄染，心肺腹体检无异常，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑。子宫稍大，宫体压痛（+），活动差。双侧附件均可扪及一鸡蛋大小囊性包块。
辅助检查：B超显示子宫7.2 cm*5.3 cm*4.6 cm，肌层回声均匀，内膜0.5 cm。左卵巢6.5 cm*5.4 cm，内可见无回声区，有散在光点；右侧附件区可见,6.4 cm*6.9 cm无回声区，内见散在光点，卵巢显示欠清。
2  评估患者情况并提出问题
根据患者继发性痛经并进行性加重，B超示双侧附件巨大囊肿，考虑诊断为子宫内膜异位症（巧克力囊肿），提出此患者的具体临床问题：①如何选择子宫内膜异位症的治疗策略?②如何选择孕激素治疗和促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a）治疗?③如何选择开腹手术和经腹腔镜手术?
3  证据检索及检索结果
针对患者情况，计算机检索Cochrane Library(2010 年第4 期)、Medline (1990.1-2010.12)、Embase(1990.1- 2010.12)和Pubmed (1990.1- 2010. 12)，检索主题词为：endometriosis; treatment strategy; gonadotropin releasing hormone agonist (GnRH-a); laparotomy; laparoscopy; recur; RCT;meta-analysis; systematic review。采用MeSH和自由词联合检索。共检索出与不同问题相关的随机对照试验329 篇，系统评价或Meta分析35 篇。对检索到的文献逐篇阅读题目和摘要，并排除重复文献，从中筛选出与所提临床问题密切相关的文献，认真研读。
4  结果
4.1  如何选择子宫内膜异位症的治疗策略？
内异症的治疗应根据患者的年龄、症状、病变部位和范围、生育要求等全面考虑，制订个体化方案。期待疗法适于不想生育、症状体征较轻者。内异症引起的不育患者，不论病情轻重，宜手术去除病灶，创造条件早日妊娠，病情重者术后可采用助孕技术[1]。年轻无生育要求的重症患者可行保留卵巢功能的手术，术后辅以激素治疗。症状及病变均严重的年长患者可行根治性手术。临床研究表明：现有药物治疗可使异位的内膜病灶部分或暂时性消退，但不能吸收或愈合，治疗后的异位内膜与治疗前一样，仍具有代谢活性和再生长潜能[2]。因此，内异症药物治疗的根本目标应定位在缓解疼痛、改善生育能力、延缓症状复发时间。目前认为，内异症的最佳治疗是腹腔镜诊断后进行手术+药物治疗。
4.2  如何选择孕激素治疗和促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a）治疗?
21 世纪初，低剂量单相口服避孕药(OC)治疗内异症的作用重新引起广泛关注。Meresman等[3]通过对内异症和正常对照各13 例的活检标本观察到，OC通过控制Bc1.2等调节基因的表达，加速子宫内膜细胞的凋亡，进而明显抑制异位子宫内膜细胞的增殖。在Amsterdam等[4]的研究中服用OC后的第1 个月，平均疼痛评分即开始下降，并逐月继续下降。治疗过程中，雌激素水平受抑制，不良反应轻并可随时间缓解。由于具有使用方便、效果确切、不良反应小和廉价等优点，低剂量单相OC被一些专家推荐为治疗内异症的一线药物。
GnRH-a是目前公认的治疗内异症最有效的药物，是发达国家最常用的药物.近年来在国内的临床应用明显增多，常用药物为抑那通、达菲林等，剂量3.75 mg／28 d肌注，连用6 个月，其副反应主要为低雌激素水平引起的类似更年期的症状和骨质丢失。根据内异症治疗所需要的“雌激素窗口”学说，现多主张用“反向添加疗法”即从用药第2～3 个月开始，补充小剂量雌激素和孕激素。目前认为，反向添加后与单用GnRH-a疗效相当，但围绝经期症状、骨质丢失等副反应明显减少。Soysal等[5]比较研究认为：联用GnRH-a和芳香化酶抑制剂(1 mg／d)同时加钙1.5 g／d(9 个月)的疗效比单用GnRH-a好，前者能延长疼痛间隔时间，并且减少重度内异症患者的术后复发率。
4.3  如何选择开腹手术和经腹腔镜手术?
传统剖腹的手术主要有保守性手术(保留生育功能)、半保守性手术(保留卵巢功能)和根治性手术。目前已逐渐被腹腔镜手术所代替。但对于卵巢子宫内膜异位症恶变及特殊部位的内异症的治疗常常仍需要剖腹手术，尤其是泌尿道、肠道等部位的内异症恶变。Llarena等[6]报道泌尿道的内异症多累及膀胱和输尿管，累及肾脏和尿道少见.Bromberg等[7]报道10 例肠道内异症病例，2 例行左半结肠切除术，3 例行直肠乙状结肠切除术，3 例行乙状结肠切除术，2 例行结肠切除术，其中还有3 例行阑尾切除术，均无术后并发症发生。
腹腔镜手术是目前公认最好的手术方式。腹腔镜手术创伤小、切口小、恢复快、可接受性强，是治疗巧克力囊肿及内异症引起的盆腔粘连的首选方法。Zullo等[8]应用腹腔镜对141 例内异症痛经患者，随机进行伴或不伴骶前神经切除术治疗。结果，两组患者的临床症状(痛经、性交痛及慢性盆腔痛等)都得到了显著改善，骶前神经切除术组治疗后6 个月和12 个月的治愈率分别为87.3%和85.7%，显著高于对照组的60.3%和57.1%。但在其后的随访中，骶前神经切除术组发生便秘和泌尿系统疾病的可能性较大。Alborzi等[9]证实对52 例因子宫内膜异位症行腹腔镜卵巢切除术的妇女随访2 年，复发率为15.8%，再次手术率为5.8%。对后陷窝严重粘连，直肠阴道膈部异位及其他不适合行腹腔镜手术治疗时，不宜盲目选择，以免增加术后并发症。
5  制定治疗目标和方案
根据以上证据,结合本例患者的实际情况,我们制定了相应的循证治疗方案。入院后完善相关检查行腹腔镜手术清除异未内膜病灶和双侧卵巢囊肿，分离粘连组织。术后联合用药：联用GnRH-a（达菲林,3.75 mg/支，自月经期第1 d注射，每月1 针，疗程为6 个月）和芳香化酶抑制剂(1 mg／d)同时加钙1.5 g／d(9 个月)。6 个月后嘱患者口服药物避孕，月经期避免性交及妇科检查，尽量避免子宫腔手术操作。
6  后效评价
术后患者痛经和性交痛等症状明显好转，妇科检查和B超检查未见明显异常。患者对目前治疗效果满意，本次循证治疗取得了初步成效。   
  
参考文献
[1] Scarselli G,Rizzello F,Cammilli F,et al. Diagnosis and treatment of endometriosis [J].Minerva Ginecol,2005,57 (1):55-78.
[2] Mahutte NG, Arici A. Medical management of endome- triosis-associated pain [J].Obstet Gynecol Clin North Am, 2003,300(1):133-150．
[3] Meresman GF,Auge L,Baranao RI, et al. Oral contra- ceptives suppress cell proliferation and enhance apoptosis of eutopic endometrial from patients with endometriosis [J]. Fertil Steril,2002,77 (6):1141-1147.
[4] Amsterdam LL,Gentry W,Jobanputra S,et al.Anastrazole and oral contraceptives: a novel treatment for endome- triosis [J]. Fertil Steril, 2005, 84(2):300-304．
[5] Soysal S, Soysal ME, Ozer S, et al.The effects of post-surgical administration of goserelin plus anastrozole compared to goserelin alone in patients with severe endometriosis: a prospective randomized trial. [J].Hum Reprod,2004,19(1):160-167.
[6] Llarena Ibarguren R, Lecumberri Castaños D, Padilla Nieva J, et al. Urinary endometrioma [J].Arch Esp Urol,2002,55 (10):209-215.
[7] Bromberg SH, Waisberg J, Franco MI, et al. Surgical treatment for colorectal endometriosis[J]. Int Surg,1999,84 (3):234-238．
[8] Zullo F,Plaomba S,Zupi E,et al. Effectiveness of presacral neurectomy in women with severe dysmenorrhea caused by endometriosis who were treated with laparoscopic conservative surgery: a 1-year prospective randomized double-blind controlled trial. [J] .Am J Obstet Gynecol, 2003,189(1):5-10．
[9] Alborzi S,Momtahan M, Parsanezhad ME, et al. A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas[J]. Fertil Steril,2004,82(6): 1633-1637.