外伤性完全脱位牙再植临床效果观察和分析

JZ041567

【摘  要】 目的  探讨脱位牙再植的效果和相关影响因素。方法  20 例（24 个牙）完全性牙脱位行再植手术的病人，其中11 例发生于学校，学校老师携带前来就诊4 例，家属携带就诊16 例，就诊时限0.5～11 h，保存方式：冷水或盐水保存6 例，口含保存4 例，干置4 例，脱位后弃置返回寻找保存于盐水6 例。常规植入治疗，随访1～5 年。结果  15例存活，5 例因牙根广泛吸收被拔除，成功率为75%。四种保存方式最终因牙根广泛吸收而被拔除者中冷水保存1 例，干置2 例，弃置+盐水2 例。就诊时间在2.5 h以下，除冷水保存有1 例拔除外，均存活保留。结论  脱位牙再植的成功与就诊时间和保存方式有明显关系，而患者和学校教师的口腔保健治疗意识是影响这两个因素的主要原因。
【关键词】 牙完全性脱位；再植；外伤
[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of avulsed permanent incisors treated with replantation . Methods of 20 cases, 11 children experienced their tooth avulsion at school，but only 4 were accompanied to see dentist by teachers. Time until replantation was varied from 0.5 to 11 hours. About storage condition，six were kept under water or saline, four in oral cavity, four were left dry, and six were retook in saline solution after doctor’s demand. Results 5 of all 20 caseswereextracted because of extensive root resorption. One occurred in water storage condition, two in dry and two in lost and got. All avulsed teeth the time until replantation less than 2.5h kept alive，except one which was kept ender water. Conclusion themost preferable management for the avulsed tooth is replantation with in 20-30min after injury or keeping in an appropriate storage medium until replantation. Accordingly, the main relatively factor is the reprganization to oral hygiene of parents and school nurse-teachere.  
[Keywords] tooth avulsion;  tooth erplantation;  traumatic   
  
  
牙齿完全性脱位是学龄儿童恒牙最常见的外伤，主要发生于上颌切牙，主要由于年轻恒牙牙根尚未发育完成，而是牙周膜具有弹性，水平外伤撞击导致牙齿突出脱位。致伤的原因有不慎跌倒和外力打击等。在治疗方面，牙再植是最合理和有效的方法。再植成功的主要影响因素包括尽早就诊（最好在30 min内）和脱位牙合理保存方式。而这些影响因素主要的相关因素是患儿家属或监护人的牙齿健康观念和卫生宣教接受程度。本组收集了2007～2010 年就诊于娄底市中心医院医院口腔科的前牙完全性脱位病人，随访研究了其治疗效果，并探讨了影响治疗的相关因素。
1  资料和方法  
1.1  一般资料
随访到2007～2010 年就诊娄底市中心医院口腔科共20 例（24 个牙）完全性牙脱位行再植手术的病人，年龄8～15 岁，病人家属携带前来就诊16 例（其中有7 例损伤发生于学校），学校老师携带前来就诊4  例。致伤原因中14 例为跌倒，6 例为人为击伤。就诊时牙齿保存方式：冷水或盐水保存6 例，口含保存4 例，干置4 例。脱位后弃置返回寻找保存于盐水中6 例。随访1～1.5 年。
1.2  治疗方法
将脱出牙用生理盐水冲洗，污染较重时，用法有生理盐水的纱布轻擦（不可刮牙根面，损伤根面的牙周组织影响愈合）、庆大霉素液浸泡15 分钟，侵入生理盐水中备用，就诊时间超出2 小时的在体外完成根管治疗及根面刮治，在局麻下清理牙槽窝，检查牙槽窝有无异物及诊断，用生理盐水反复冲洗。检查牙槽窝是否有骨折（如有骨折可用直牙挺予以复位并修整牙槽窝形态），牙齿植入用最小的压力完成，防止对牙髓和牙周膜造成进一步损伤。在急诊条件下可用釉质粘结材料暂时固定。如外伤牙的邻牙尚未萌出或松动甚至脱落，也可用缝线从腭侧穿龈经过患牙切缘，与唇侧牙龈缝合固定，一周改用全牙列牙合垫固定，固定时间为2~3 周。全牙列垫既可解除咬合创伤，又有一定的生理动度，有利于再植牙愈合，可减少牙根吸收或与牙槽骨粘连。也可选用正畸托槽进行固定治疗，将托槽粘接到外伤牙和健康的邻牙上，使用预先按照牙弓的曲度制作唇侧弓进行结扎固定。此法对钢丝预弯的精确度要求较高，调整咬合定期复查，术后口服抗生素一周。对牙根发育完成的牙齿，包括根尖孔直径小于1.0 mm者，牙髓活力恢复几乎不可能，再植2 周内牙齿松动减轻时行拔髓术，用氢氧化钙制剂根管充填。牙根未发育完成根尖孔直径大于1.0 mm的年轻恒牙，在外伤后，第一个月内每周复诊，以后定期复查，检查有无牙髓感染和炎症吸收的早期症状。
1.3  客观指标
牙再植后的愈合方式
牙周膜愈合，即牙于牙槽骨之间形成正常牙周膜愈合。这种机会极少，仅限于牙脱位离体时间较短；牙周膜存活，而且无感染者。
骨性粘连：牙根的牙骨质和牙本质被吸收并由骨质代替发生置换性吸收，从而使牙根于牙槽骨紧密相连。临床表现牙松动度减少，X线片示无牙周膜间隙，这种置换性吸收发生在受伤后6～8 周，可以暂时性能自然停止，也可以呈进行行直接牙脱落。这个过程可持续数年或数十年。炎症性吸收在被吸收的牙根面与牙槽骨之间有炎症性肉芽组织，炎症性吸收在受伤1～4 个月X线可显示表现为广泛的骨透射区和牙根面吸收。
本次研究观察指标主要根据牙根吸收程度和是否牙齿松动。无保留价值拔除。作为观察指标牙根无吸收（—），牙根可疑吸收（±），表面吸收（+），牙本质吸收（++），广泛吸收（+++）。

2  结果（表1）
  
  
表1  再植牙移植前和治疗后情况
病历 储存条件 就诊时间（h） 牙根吸收程度 治疗结果
1（11） 冷水保存 0.5 ± 存活
2（21） 冷水保存 1.0 + 存活
3（11） 冷水保存 1.5 + 存活
4（21.22） 冷水保存 2.0 ± 存活
5（22） 冷水保存 2.0 +++ 拔除
6（11,21） 冷水保存 3.5 + 存活
7（31） 口含保存 0.5 ± 存活
8（41） 口含保存 1.0 + 存活
9（21） 口含保存 1.0 ± 存活
10（11） 口含保存 1.0 ++ 存活
11（11,21） 干置 0.5 ++ 存活
12（41） 干置 2.0 + 存活
13（22） 干置 8.0 +++ 拔除
14（22） 干置 11.0 +++ 拔除
15（11,21） 弃置+盐水 1.5 + 存活
16（12） 弃置+盐水 2.0 + 存活
17（21） 弃置+盐水 2.5 ++ 存活
18（11） 弃置+盐水 3.0 + 存活
19（31） 弃置+盐水 3.0 +++ 拔除
20（21） 弃置+盐水 3.0 +++ 拔除
就诊的20 例中，有15 例存活，5 例因牙根广泛吸收而被拔除，成功率为75%。依据就诊时脱位牙的保存条件分类：冷水保存共15 例，拔除1 例；口含保存3 例均成活；干置保存共4 例，拔除2 例；弃置返回寻找保存于盐水共6 例，拔除2 例。病人的就诊时间最短为0.5 h，最长11 h，就诊时间与患牙保存的成功率有明显关系，就诊时间越短，成功率越高。在本研究病历中，就诊时间在2.5 h以下，除冷水保存有1 例拔除外，均存活保留。
3  讨论
牙完全性脱位多见于前牙，尤以学龄期儿童多见，主要由于年轻恒牙牙根尚未发育完成，而是牙周膜具有弹性，水平外伤撞击导致牙齿突出脱位。主要的致伤原因包括跌倒和外力打击。在本研究中所有就诊病人均是8～15 岁儿童。牙完全性脱位最佳的治疗方法是再植。目前公认影响牙再植成功的主要因素有就诊时间、保存方式、再植前后的处理方式。其中处理方式已基本达成共识，操作方式成熟，而就诊时间和脱位牙的保存的方式主要受到病人和其监护者就诊意识的影响。据报道，只要就诊时间及时，在运送过程中采用中合理的保存脱位牙方式，基本都可以收到良好的治疗效果。
关于就诊程序，在本研究的脱位牙再植中，发生于学校者有11 例，而学校教师及时携带伤者仅有4 例，占36%，其余则是学校通知家长，相应的延长了就诊时间。这种就诊程序的发生是一个复杂的问题，主要与责任分工和教师的口腔保健意识有关。我们调查了市里一所小学50 名教师，仅有25%了解牙脱位需要尽量缩短就诊时间，及时就诊，而仅15%了解脱位牙的合理保存方式。在学生家长的调查中，则分别是21%和10%。
本项调查中可以发现：无论采用何种保存方式，就诊时间越短，再植牙存活的成功性越大。20 例患者中，就诊时间最短为0.5 h，最长为11 h。从表一中可见，各种保存方式组最终结果的牙根吸收程度基本与就诊时间一致，就诊时间越长，牙根的吸收程度越严重。在干置和弃置+盐水组，就诊时间最长的4 例再植牙最终因牙根广泛吸收而拔除。目前认为，脱位牙的尽早植入可以减少牙周膜水肿变性程度，有利于牙周膜和根尖血液循环，保存牙髓活力和促进牙周膜生长，一般控制在30 min内治疗效果最好。
保存方式也是影响再植牙成活的主要影响因素之一。本研究20 例中，干置和脱位弃置后返回寻找保存于盐水者10 例，达50%。这种不合理的保存方式也严重影响患牙再植的成功率，在10 例中，最终拔除4 例（40%）。而冷水或盐水和口含保存因就诊较为及时，保存方式较为合理，10 例中仅有1 例拔除。
在本调查中发现，就诊时间与牙齿的保存方式也有一定的关系，在冷水或盐水和口含保存方式中，最长的就诊时间为3.5 h，其余都在2 h之内完成，而干置病例最长达11 h。这种相关性考虑主要与家长的口腔保健意识有关，一般情况下用适当患牙保存方式的病人家长都有较好的就诊意识，从而获得了较好的治疗效果。
  
参考文献
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