应用ALPF内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折并不全瘫的临床报告

JZ041567

     作者：沈明理 李林 孔庆元 张勤义

【摘  要】 目的  探讨胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫的APLF内固定治疗及早期手术的必要性。方法  36 例胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫患者，受伤后4～14 h接受手术，均行ALPF内固定，恢复椎体高度，椎板切除减压、植骨，并随访。结果  术后随访6～18 个月，平均11 个月，所有患者压缩的椎体基本恢复正常。椎体骨块向后突入致硬脊膜受压病例中33 例完全恢复，3 例未能完全恢复，恢复率达90％。神经功能检查按Frankel法评定，33 例不全截瘫患者均有1～3 级恢复，恢复率91.6％，能生活自理，3 例无明显恢复（受伤6 h后接受手术）。结论  ALPF内固定是治疗胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫的比较完美的内固定系统。早期手术是治疗胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫的有效方法。准确的骨折复位、充分的椎管减压、椎弓根螺钉的准确植入及局部冷疗亦是手术成功的关键重要的。
【关键词】 内固定；胸腰椎骨折；脊髓损伤
  
[Abstract] Objective To approach the necessity of treatment of thoracic and lumber vertebrae burst fracture and incomplete paraplegia by Arctrack private lock pedicle orthopedics fixation system（ALPF）and the early surgery. Methods 36 cases,all cases was treated by surgical treatment in 4～14h of injured,All cases is treated by using ALPF to fix、recove vertebral body height、laminectomy for decompression、bone graft and all the cases were followed-up. Results All the patients were followed-up for 6 to 11 months,the average 11 months,vertebral body height of all patients was restored was restored basically normally.the positiong of bone block enter vertebral canal and to oppress spinal dura mater of 33 cases the was complete restoration,3 cases wasn’t complete recovery,the recovery rate reaches 90％、all the fracture is bone union.The never functional check according to the Frankel standard,33 cases has 1～3 levels to restore,the recovery rate reaches 91.6％，basic can look after itself,after 3 examples restore not obviously(they was treated by surgical treatment after 6h of injured). Conclusion Arctrack private lock pedicle orthopedics fixation system is perfect to theat thoracic and lumber vertebrae Burst fracture and Incomplete paraplegia.The early operation is effective;The accurate bone fracture replacement、the full decompress、accurate implant pedicle of vertebral arch screw and part cold treatment is important for this surgical treatment.
[Keywords] fixation;  thoracic and lumber vertebrae burst fracture;  spinal cord injured
  
  
胸腰椎爆裂性骨折多由高能量外力所致，常伴有脊髓不同程度的受损，本院自2000 年1 月～2008 年1 月共用弧轨自锁椎弓根矫形固定器（arc-track priviat lock pedicle orthopedics fixation system，简称ALPF，由山东省文登整骨有限公司研制）治疗胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫患者36 例，均行早期手术，治疗效果满意，现报告如下。
1  资料与方法
1.1  一般资料
本组36 例中，男25 例，女11 例，年龄21～61 岁，平均年龄36 岁。致伤原因：高处坠落23 例，车祸伤8 例，重物砸伤5 例。损伤部位：T116 例，T123 例，L114 例，L28 例，L35 例，其中相邻椎体有轻度骨折者4 例。创伤程度：36 例患者均伴有不同程度的截瘫，其脊髓损伤程度按Frankel分级，B级8 例，C级12 例，D级16 例。损伤分类：术前患者均行X线片和CT检查显示椎体高度压缩超过50％，骨折块侵入椎管多达1/2～2/3，部分合并椎板塌陷和椎弓根断裂移位，参照Denis[1]分类，36 例均属爆裂性骨折。
手术时间：受伤后至接受手术时间为4～14 h，6 h内手术25 例，6 h后手术11 例。
1.2  手术方法
均采用硬膜外麻醉，俯卧于脊柱手术架上使胸腰段保持过伸位，常规后路切口，骨膜下剥离显露伤椎及其上下各一椎体的棘突、椎板、上下关节突及横突起始部，确定伤椎及其上下椎体并在上下两个椎体植入椎弓根钉，选好进针点，用开路椎穿透骨皮质，用椎弓根探子按与脊椎矢状面呈10～15°，与椎体水平面钝性钻入约5 cm，用小探球测深度并确认四壁均为骨性，再植入相应型号的ALPF椎弓根钉，安放弹簧底座、垫片和螺帽，旋入椎弓根螺钉。切除伤椎的椎板和棘突，暴露硬脊膜和椎管壁，用冰盐水冷敷，轻轻分离硬脊膜和椎管壁，将后移骨块用骨锤轻轻叩击，以手感及观察脊髓受压形成的弧度变化和张力判断骨块复位情况，对不能完全复位且压迫脊髓的骨块予以切除减压，既使骨块突入椎管较小，暂无明显压迫脊髓的症状和体征，我们也予以切除。充分减压后，安装适当长度的ALPF固定杆,复位并固定。C型臂X线透视钉杆确定无误，达到解剖复位。再次探查椎管是否有压迫，冷盐水冲洗，依次缝合各层。术中尽量保留小关节和椎管侧壁。
1.3  术后处理
术后留置尿管，常规应用抗生素，切口负压引流48～72 h，48 h后进行直腿抬高练习，预防神经根粘连，6 周后带腰围扶拐行走。
2  结果
术后随访6～18 个月，平均11 个月，所有患者术后均经X线片检查显示胸腰椎恢复正常序列，压缩的椎体基本恢复正常，CT复查示：椎弓根钉位置良好，椎体骨块向后突入致硬脊膜受压病例中，33 例完全恢复，3 例未能完全恢复，恢复率达90％。随访期间，骨折均骨性愈合，ALPF内固定系统无松动，神经功能检查按Frankel法评定，术前B级8 例，恢复至E级4 例，D级16 例（受伤6 h后接受手术），无明显恢复1 例（受伤6 h后接受手术）；C级12 例，恢复至E级8 例，D级3 例，无明显恢复1 例（受伤6 h后接受手术）；D级22 例完全恢复至E级。33 例不全截瘫患者均有1～3 级恢复，生活基本能自理，2 例无明显恢复。
3  讨论
3.1  弧轨自锁椎弓根矫形固定器（arc-track priviat lock pedicle orthopedics fixation system)于近十余年来应用于临床，其通过有效的三维内固定而产生三维空间6 个自由度的力和力矩，使前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵韧带和上下关节连节等组织得到充分伸展和牵引，带动移位进入椎管内的椎体后缘骨块复位，椎管获得有效减压产生三维空间6 个自由度的力和力矩，使前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵韧带和上下关节连节等组织得到充分伸展和牵引，带动移位进入椎管内的椎体后缘骨块复位，椎管获得有效减压。其主要结构特点有[2]：①该器械采用了弧轨自调任意角（-15～15o）固定方式，使每一个椎体均可达到满意的复位。②本弧轨式调节与术中植入偏差无关，它不强求植入弓钉的完全一致性③使用时钉一杆角度的可调节范围较大，手术操作容易掌握，在适当的钉一杆角处均可固定，从而达到较好的复位和扩大椎管。④ALPF除球面固定外，更重要的是采用弧形自锁块的纹牙固定，纹牙均互相嵌插在一起，解决了钉一杆的松动问题，对稳定术后椎体的高度起到了重要作用。从临床42 例胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫的手术复位和治疗效果观察，ALPF内固定系统明显优于RF和AO内固定，同时具有操作简单、调整方便、锁定稳固和手术时间短等优点。所有患者经随访，疗效满意，因此笔者认为，ALPF内固定的系统是治疗胸腰椎爆裂骨折并不全截瘫的比较完美的内固定系统。
3.2  早期手术的必要性和手术成功的关键
脊椎胸腰段位于脊柱中心，强大的轴向暴力作用于胸腰段的一个或一个以上的椎体呈爆裂性骨折，椎体后壁破坏，骨块突入椎管，伴有脊髓神经损伤，以压迫为主，临床表现为不全截瘫，脊髓因长期压迫出现血运障碍、缺血坏死，最后成为永久性瘫痪。急性爆裂性骨折并发神经损伤是手术切开减压的指征。Kakulas[3]将人体脊髓损伤的病理过程分为早、中、晚3 期。早期为创伤直接改变，脊髓组织破碎、挫伤、出血、水肿、血液循环障碍，且出血、水肿、血液循环障碍将继续加重，持续或继发损伤亦随之而来并进行加重。早期治疗的目的就是抑制或减缓上述进行性加重。因此应早期进行手术减压，减压的目的是消除肿胀，改善血运。有学者[4]认为，胸腰段骨折，即使有脊髓神经损伤也不应早期手术。而胥少汀[5]认为手术治疗的黄金时间是6 h内，其主要原因是因为脊髓挫伤、出血，10 h内灰质即发生坏死，为减少出血、水肿及继发反应，只能在灰质未坏死前手术治疗。本组42 例，伤后6 h内接受手术治疗31 例，效果明显优于超过6 h的11 例。因此笔者认为早期手术减压，改善血运，消除肿胀，使继发性脊髓损伤减少到最小是手术成功的关键。
脊柱骨折的治疗原则是解剖复位，恢复椎管的正常容积，重建脊柱的稳定性，从而有助于脊髓功能的恢复并促进早日康复。本组36 例，术前均经X线及CT检查，其中28 例系后上骨块突入椎管，8 例系后下骨块突入椎管。我们在术中遵循哪里有骨块突入椎管压迫脊髓，就予以完全复位，对不能完全复位且压迫脊髓的骨块予以切除减压，即使骨块突入椎管较小，且暂无明显压迫脊髓的症状和体征，我们也予以切除，争取最大限度的准确的骨折复位和充分的椎管减压，为神经功能的最大恢复及避免迟发型神经损伤创造最好条件。同时椎弓根螺钉的准确植入亦是手术成功的关键，包括准确的进针点、正确的方向和合适的深度。本组36 例患者在手术中，即早期切开减压，暴露硬脊膜时，均同时用冰盐水局部冷敷。根据实验和临床观察，局部冷疗可以减少出血和水肿。有资料报道，临床对全瘫痪者早期应用局部冷疗，观察到患者恢复了足趾活动，但下肢其它肌肉并未恢复，原因是支配足部运动的纤维分布在脊髓周围，冷疗后保存了周围白质的缘故。因此笔者主张，在手术中对硬脊膜实验局部冷疗。
  
参考文献
[1] Denis F.The three column spine and its singnifance in classification of acute thoracolumbar spine injuries.Spine [J].1983,8:817-822.
[2]张恩忠,鞠传广,谭远超,等.弧轨自锁椎弓根矫形固定器的研制及应用[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(1):44-46.
[3] Kakulas BA.The applied neuropathology of human sponal cord Injury.Spinal Cord[J],1999, 37:79-88.
[4] 张培勋,张海波,刘镇中,等.腰胸椎骨折三种内固定方法的探讨[J].中华创伤杂志,2001,17(3):177-178.
[5] 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1989:789-790.