TURP治疗良性前列腺增生症的84例体会

JZ041567

【摘  要】 目的  探讨turp（前列腺电切术）对良性的前列腺增生症治疗效果。方法  通过84 例前列腺增生症病患全部进行turp治疗，观察84 例前列腺增生症病患的疗效。结果  所有使用TURP的84 例前列腺增生症病患手术过程十分顺利，平均每位病患术中切除前列腺增生组织25 g。平均的电切时间为40 min。84 例病患均无电切综合症的发生。72 例(占总数86％)3 个月后随访IPSS与QOL数据从手术之前的28.8±2.2、5.7±0.8 降低至手术之后8.9±1.8、2.0±0.4，病患的残余尿量从手术前的平均95 rnl降低至手术后的20±15 ml，平均的最大尿流率和平尿流率由手术前的5.8/s与4.6/s增加至手术后的19.8/s和13/S。84 例良性前列腺增生症患者手术前后比较差异均具有统计学差异(P<0．05)。手术后疗效十分满意，无较为严重的并发症。结论  经尿道惊醒前列腺电切术治疗前列腺增生症，是不仅更安全，也更有效的治疗方法。
【关键词】 前列腺增生症；治疗；经尿道前列腺电切；治疗应用
  
  
老年男性中前列腺增生症是一种常见的生殖系统疾病，在这种病症上最常使用的是经尿道进行turp(前列腺电切)来进行治疗，现将我院84 例此种病症疗效进行整理，资料如下：
1  资料与方法
1.1  一般资料
随机抽取前列腺增生症病患84 例，年龄45～89 岁，平均年龄为67.6 岁。此84 例病患的主要症状均为进行排尿较困难、尿频。并伴有膀胱结石16 例，急性尿潴留24 例，肾功能不全、肾盂输尿管积水10 例。合并其他系统疾病45 例。84 名病患的平均前列腺重量为406(按公式W=1.05×0.52×前后径×左右径×上下径计算)。根据国际前列腺简况评分标准(IPSS)28.8±2.2，生活质量评分(QOL)5.7±0.4。残余尿量为96 ml，最大尿流率(Qmax)平均值5.8/s，平均尿流率(qave)平均值4.6/s。前列腺经指诊、经腹部B超检查、尿流率测定以及膀胱镜等检查全部诊断为前列腺增生症。
1.2  手术方法
84 例前列腺增生患者均采用低位硬膜外麻醉或者是进行腰部麻醉，取截石位。首先采用常规耻骨上进行穿刺造瘘，对84 例病患全部采取低压灌洗法，灌注压设定为30～60 cm H2O，冲洗液则选用5%葡萄糖或者4%甘露醇、灭菌蒸馏水配合使用。在手术过程中采用OLYMPUS F26、SHENDA F26、WOLF F26、电切镜，电切功率选择100～150 W，电凝功率则选择为60~80 W。在进行插入电切镜时一般情况下不需要进行直视进镜，如在手术过程中发现进镜阻力过大时可选择采取直视下进镜。
首先需要对病患膀胱内进行观察，查看是否有憩室、结石、肿瘤等病征。掌握并了解病患的膀胱颈、输尿口、外括约肌与精阜的具体位置和彼此之间的关系。在进行手术的过程中首先在病体六点钟位置切开一个较为宽敞的通道，随后分别进行左右侧叶的切除，切割的深度要以能够看到环状纤维的程度为宜，一般是将十二点位放到最后再进行切割。需要注意的是切割十二点位必须要注意不要将被膜穿透，在手术过程中修整尖部时必须要注意病体精阜和病体外括约肌之间的关系，尤其是处理到病患大腺体时，术者如果以精阜做为标志，较易出现尖部组织的切除不够而直接影响到手术的效果，术者在观察过程中最佳方案是边观察外括约肌边进行病体切割。将尖部与膀胱颈口修整后使用ELLIK将前列腺的病体组织碎块进行冲洗干净，并且再次进行插入电切镜将出现病变的前列腺窝内修整平整，同时要进行严密的观察病体有无活动性出血。在此时冲洗液应处于完全变清的状态，如果在使用冲洗液期间出现间歇性变红就说明病体有动脉出血的情况出现，术者就要再次进行仔细查找。防治膀胱充盈后进行退镜动作时患者做被动排尿，术者还需要检查病体外括约肌的张力以及尿道的通畅度。在进行手术后需要保留耻骨造瘘并经过尿道置入F20FOLY尿管，同时进行气囊注水30 rnl，自下而上进行持续够48 小时的膀胱冲洗，在此过程中冲洗液不清可以持续进行牵引尿管，以起到其对前列腺窝以及膀胱颈口的压迫止血作用。48 小时以后进行拔耻骨上造瘘管，5～7 天左右根据实际情况拔除导尿管。同时对于合并其他的疾病可视具体的情况决定是否能够进行同期治疗。
2  结果
手术时间为20～90 分钟，平均时常为40 分钟。切除组织在584.5 g，平均84 例病患每人36 g。在本组84 例病患中无中转更改开放手术，没有出现一例电切综合症。48 例(5.8％)出现一起过性急迫尿失禁状况，在手术后一周恢复。在手术后24 小时内大出血5 例(0.8％)经过再次进入手术室进行止血处理后好转。在围手术期肺拴塞死亡0 例(0％)，而在手术中出现急性DIC1 例(0.13％)，1 例抢救成功，手术后病进行理诊断前列腺癌4 例(5.47％)。与手术前相比较手术后三个月复查IPSS指标为8.9±1.8，QOL 则是2.0±0.4，Qmax 19.8±2.8，Qave 12±1.3，残余尿量20±15 ml。与术前相比QOL、IPSS、残余尿量有明显下降表现，Qmax、Qave指标显著升高。(P<0.05)。
3  讨论
在我国，尽管腔内微创进行前列腺治疗的方法有很多，但就目前的情况来说TURP仍是进行前列腺增生症治疗的黄金标准，TURP产生的创伤程度、近期、远期的疗效以及手术适应症的掌握等全部与术者的器械操作技巧和操作熟练程度有着最直接的关系。TURP对于出现重度增生大腺体及一些高龄的或者合并多种系统疾病高危患者，是最安全也是最有效的治疗方法。在进行切割前对膀胱、尿道及前列腺的全面观察是至关重要的，尤其是对外括约肌、精阜、输尿管口、膀胱颈后唇等解剖位置进行确认，都是可以直接影响TURP手术效果的条件。由于病患不规则的增生腺体形状，极易出现解剖位置的变移，尤其是出现重度增生的大腺体，精阜的位置以及外形变化比较大，术者有时比较不易辨认，而仅仅是中叶增大的病患，其后膀胱颈的后唇严重突向膀胱内部，可将输尿管间嵴以及输尿管口进行掩盖处理，以免造成术者寻找输尿管口困难。同时外括约肌的位置常常变化并不大，但要注意有时和精阜之间的相对位置变远，以至于术者在仅仅以精阜做为解剖标志时，手术的切割不够造成影响手术的效果。同时病患外括约肌的张力也对术后疗效有一定影响，手术前术者可以根据肛门指诊来进行肛门括约肌的力量检查，进行了解盆底肌力的情况，可以对病患的术后排尿的情况做大体的估计。要注意冲洗液种类和温度对病患全身的感受影响也是十分重要的，灭菌蒸馏水、4％甘露醇、5％葡萄糖之间是没有大的差别的，但是对存在合并糖尿病的病患最好能够避免葡萄糖，同时合并膀胱肿瘤的病患使用灭菌蒸馏水是最好的选择。在进行手术过程中应注意冲洗液的温度是否过低，尤其在冬季需要冲洗液适当的加温，以免病患出现不适的反映。
TURP手术中较常出现的并发症的预防以及处理体会：
①静脉丛的开放和电切产生电切综合征(TURS)，在手术中出现这两种情况常常伴随着前列腺被膜出现损伤，在一般情况下，只要不穿破被膜，那么出现电切综合征的发生率就会极低，在本次随机抽取的84 例全都没有出现TURS。TURS的出现常常是在切割过程中术者没有能及时发现静脉丛开放处理并及时做出相应的处理，直接导致大量电切液的吸收。也可以表明就是说冲洗压力不是决定的因素，而只是一个可变的因素L2J。防止TURS的关键是不穿透被膜，而出现包膜穿透的最常见原因是切割时局部深挖造成的，另外视野不清“盲切”也是原因之一。一旦出现静脉丛的开放早发现早处理。在手术过程中如果看到脂肪则说明已经穿透前列腺包膜，这就要高度警惕是否有静脉丛的开放，降低冲洗压力，如果相应的创面出现大量的出血则说明有静脉丛开放，在高压冲洗时开放处有时可见冲洗液进入静脉丛形成的涡流，这时要选择尽快结束手术。对于动脉活动出血尽快电凝止血，而静脉丛电凝止血，往往收效甚微，甚至还会出现越止创面越大的情况。我们体会，此时不要一味强调止血而延长手术时间，只要结束手术，靠导尿管水囊压迫完全可止住出血。
②手术过程中出血的处理：手术中出现的出血一般是动脉性出血，手术开始进行切割因为前列腺体表面的黏膜下血管十分的丰富，而手术中如果出血点较多直接造成术者视野不清。术者在切割前可先进行电凝黏膜下血管，在此种情况下，如果术者的操作十分熟练准确，对于病患较大的腺体可用较短的时间将前列腺部分尿道的黏膜先行进行切除处理，在之后手术的切割过程中再出现的腺体内出血相对就会比较容易处理。对于手术中在切割术视野内的腺体出血点，可以在手术完成切割后止血，但需要注意的是换切割术野时必须要进行彻底的止血，不允许出现欠“帐”现象。
③前列腺良性大腺体处理，对于出现前列腺大腺体的病患，因为腺体过大造成对周围其余组织的挤压较为严重，必须要先要仔细辨认精阜与外括约肌、输尿管口之间的位置，可以先进行黏膜表面血管的处理，需要注意的是，在进行切割时如出现一个手术视野不能完成需要进行的切割，便可根据实际情况使用环鞘同时拉动的方式进行病体切割。要注意在向两侧切割时必须要注意个别病患出现的闭孔反射，术者需仔细看清病患的双输尿管口的位置以免出现误切的情况。尖部的处理是必须要经过精阜的，如果一味的强调不经过精阜便会出现尖部的残留组织较多，直接影响手术的效果。在这个时候一方面可以将电切镜暂时退到外括约肌外部，进行观察后再进行生育的切割，而在另一方面则需要依据切除过的组织创面来进行相应的判断，这个过程中以薄切为宜。而具体的切除范围，我们可以明显体会此种通过TURP方式的手术需要根据术者操作的熟练程度来进行决定，最好是能够切除到包膜．如果病体的残存病体组织过多且近期内有可能出现排尿通畅，但长时间处于此种情况仍可能出现小腺叶的增生而造成血尿或者再次出现排尿困难。需要再次进行术后处理，同时手术后进行牵拉导尿管促使压迫膀胱颈以及前列腺窝以起到止血的作用，病患容易感到明显的不适感，甚至导致病患出现烦躁不安的情绪反应，所以在手术后进行镇痛泵使用是十分必要的。
  
参考文献
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