胸腔镜手术治疗包裹性胸腔积液的临床分析

JZ041567

               作者：黄智 查晓华 汪鹏 陈海洋

【摘  要】 目的  总结运用外科胸腔镜手术诊治包裹胸腔积液的方法和经验。方法  回顾分析我院三年来收治26 例包裹性胸腔积液患者，行外科胸腔镜纤维板剥脱，胸膜活检术临床资料。结果  26 例患者均行胸腔镜下纤维板剥脱，胸膜活检检术，术后获得病理学诊断得以确诊，根据病理诊断做相应治疗，患者恢复快，肺复张良好，胸腔积液均消失出院。结论  包裹性胸腔积液患者行外科胸腔镜手术纤维板剥脱，胸膜活检术，具有诊断准确率高、创伤小、治疗效果好、恢复快优点，是值得临床推广运用的一项微创技术。
【关键词】 胸腔镜；包裹性胸腔积液；纤维板剥脱；胸膜活检
  
  
胸腔积液属普胸外科常见病，病因甚多，尤其是怀疑癌性胸水，或结核性与癌性胸水需要鉴别时，困难较大，单凭胸水化验室及细胞学检查无法确诊，而且在治疗过程中都难以避免的发展成包裹性积液，因纤维素形成沉积、包裹、分隔，形成纤维板影响肺复张，胸穿或胸腔引流治疗效果差，如何尽快清除包裹性积液并获得确切的病理学诊断是治疗的关键。我院自2009 年4 月～2011 年6 月间26 例包裹性积液患者，均行外科电视胸腔镜手术探查，行胸腔镜下纤维板剥脱，胸膜活检术，临床上取得了良好的效果，现报告如下：
1  临床资料
1.1  一般资料
本组26 例，男15 例，女11 例，年龄45～75 岁，术前均诊断为胸腔积液查因，都有包裹形成，胸穿或胸腔引流后  提示有包裹分隔积液存在，胸水检查不能确诊，时间一周～一月半，血性大量胸水5 例，一例合并心包少量积液。
1.2  手术方法
采用气管内双腔插管麻醉，患者取健侧卧位，腋中线7 肋间切-1.5 cm切口，先用止血钳分离肌层，手指伸入胸腔，有粘连者用手指沿胸壁分离，推开肺组织，放入12 mm套管，置入30°胸腔镜，观察胸腔情况。胸壁有粘连者，同法在腋前线5 肋间切一小口，用手指分离粘连，使二切口汇合，置入操作器械，先分离粘连，再直视下腋后线六肋间-1 cm小口，置入5 mm套管，三切口呈倒三角形关系。镜下用卵圆钳清除包裹脓腔纤维板，吸引器吸取积液、脓苔。后探查整个胸腔，彻底分离肺周粘连，使肺复张，结核性胸膜炎及癌性胸水可见胸膜结节、胸膜增厚，在可疑结节及胸膜多处切取活检，一例合并大量胸腔积液并心包积液，行前外侧5 cm辅助小切口心包开窗引流，切除心包送病检，温盐水胸腔冲洗，膨肺后复张良好，少许肺胸膜下漏气不作处理，7 肋间套管处放置胸管引流。
1.3  结果
所有患者术后都获得病理诊断，5 例腺癌胸膜转移，胸腔内顺铂灌注，并行全身化疗，结核性胸水抗结核治疗，脓胸根据药敏选用敏感抗生素治疗，术后二例轻度漏气，引流3～5 天后漏气停止，积液消失后拔除胸管。
所有病人术后恢复良好，复查胸片肺复张良好，胸水消失出院，平均住院日13 天。
2  讨论
胸腔积液在临床上病因复杂，仍以结核性、化脓性、肿瘤性胸膜转移三种多见，尤其是结核和癌性需要鉴别经常遇到。然而临床上获得病理学诊断极为困难，胸水实验室检查很难明确诊断，胸膜CT导向下穿刺基层医院难以开展，而且阳性率低。特别是高龄患者高度怀疑恶性胸水，病理学诊断对决定进一步治疗至关重要。
胸腔积液在疾病发展过程中，2 周后已形成包裹性积液，内有纤维素、脓苔沉着、积液包裹分隔，此时作胸穿或引流都难以清除。尤其是结核性胸水结核菌侵入胸膜腔导致胸膜结核，因胸膜上及胸膜腔内存在脓苔、粘连、病灶、纤维板等病理改变，影响胸水的吸收及胸膜病变的好转[1]，使部分患者胸水难以消退，药物疗效差，逐渐迁延发展成难治的慢性脓胸。及时清除包裹性积液是治愈疾病确保疗效的关键，同时可使肺良好复张，维护肺功能。  
外科胸腔镜手术在诊治包裹性胸腔积液上疗效确切，效果良好。分析本组病例显示有以下优点：①手术创伤小。只有3 个1～1.5 cm小切口，放置套管，镜下完成手术，创伤小，术后疼痛都能耐受，尤其是老年患者更为明显，术后对呼吸功能影响小，患者恢复较快。②显露清晰，清除病灶彻底。胸腔镜视野清晰，镜下放大显像，且可以到达传统手术不易观察的视野盲区，术中可以彻底清除各部分包裹性积液、纤维素、坏死组织的脓苔、干酪病灶等，松解肺粘连，使肺良好复张。③同时行胸膜多处活检，诊断准确率高。镜下可以细致观察胸壁及胸腔病变情况，切取足够的病变标本或多处可疑胸膜取活检，清除病灶组织病检，诊断准确率高，我院资料显示准确率100%，对胸膜肿瘤病理类型达到准确定性。④手术并发症少。因手术显露清晰，操作均在监护下进行，手术时间短，对呼吸功能影响小。术后常见病发症是肺泡漏气，术后只要肺复张良好，通畅引流均自行短时间愈合。本组病例术后均恢复良好，未显示其他并发症。
近年来的研究表明，胸腔镜技术对胸膜疾患的治疗有重要意义，目前已被证明是一种安全、有效的方法[2]。我们通过开展胸腔镜手术也体会到，高龄患者心肺情况能耐受全麻者，接受胸腔镜手术，也显示出良好的手术耐受性，胸腔镜在诊治包裹性胸腔积液上的确有独到之处。需要注意的是，手术宜尽早期进行，在2～3 周之间较为适宜，在此期间包裹纤维板形成，粘连较疏松，清除容易，时间过长粘连致密与肺难以分离，会增加手术难度及手术并发症。通过胸腔镜手术可及时获得胸膜病变病理学诊断，确定治疗方案，高度怀疑癌性胸水应作为首选，同时镜下可彻底清除包裹积液，起到治疗作用，创伤小、恢复快，是值得临床推广使用的一项微创技术。
  
参考文献
[1] 李强.介入肺病学的临床应用现状与展望[J].中华结核和呼吸杂志,2009,31:3-5.
[2] loddenkemier R,KaiserD,Frankw:Tearment of ParaPnevm onic Pleural Effusion and ewpyema-conserativeView [J].Eur Respir mon,2004,29(1):199-207.