经前臂静脉径路行右心导管检查和肺动脉造影护理配合

JZ041567

               作者：曹燕华 柴一萍 王颖 蔡小沁

【摘  要】 目的  探讨经前臂静脉径路行右心导管检查和肺动脉造影检查的护理配合要点。方法  通过对68 例经前臂静脉径路行右心导管检查其中19 例行肺动脉造影检查的护理经验总结。护理配合要点在于检查前对患者做充分解释降低其焦虑并指导督促其完成相关检查，检查中备物齐全，密切配合医生操作，观察压力曲线变化，准确记录上腔静脉压、右心房压、右心室压、肺动脉压（收缩压、舒张压、平均压）、心排量、心律、心率、血压等密切观察患者不适。结果  通过上述方法患者均成功完成右心导管检查及肺动脉造影检查，1 例患者出现并发症。结论  经前臂静脉径路行右心导管检查和肺动脉造影通过充分的准备和密切的配合是安全可行且并发症发生率低，术后患者舒适度高的一种方式。
【关键词】 右心导管检查；肺动脉造影；肺动脉；护理
  
  
右心导管检查是肺动脉高压确诊金标准[1-3]，也是心血管疾病诊断评估和治疗过程中常需进行的有创操作技术。在右心导管检查中，常同时进行肺动脉造影，目的是鉴别诊断肺血管炎、肺栓塞、肺血管内皮肿瘤等疾病。目前多选择右股静脉、右颈内静脉穿刺路径进行右心导管检查和肺动脉造影[4]，但穿刺要求高，容易误穿、误伤伴行动脉及神经[5]。其中颈内静脉穿刺还会引起气胸，血气胸等危险并发症，术后压迫止血易诱发迷走神经反射等。而股静脉径路，可有腹膜后出血，动静脉瘘，假性动静脉瘤等危险并发症，并且术后要求卧床一定时间，为患者带来不便，也是发生深静脉血栓形成的高危因素[6]。国外有人尝试采用前臂静脉径路行右心导管检查[5]。我科室从2010 年3 月1 日至8 月30 日期间连续入选在同济大学附属上海市肺科医院住院且拟诊为肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎的患者为研究对象，共68 例行经前臂径路行右心导管检查，现将护理经验报告如下。
1  临床资料
本组68 例，其中男性30 例（44.1%），女性38 例（55.9%）；平均年龄（36.4±14.8） 岁。IPAH(特发性肺动脉高压)25 例（36.8%），CHD-PAH(先天性心脏病相关肺动脉高压)21 例（30.9%），CTD-PAH(结缔组织病相关肺动脉高压)9 例（13.2%），CTEPH(慢性血栓栓塞性肺高压)3 例（4.4%），NPAH(非肺动脉高压)10(14.7%)。68 例均成功完成右心导管检查，19例需完成肺动脉造影也顺利完成。
2  技术方法
右心导管检查方法： 局麻后，选择充盈较好、直径较粗的浅静脉（正中静脉、贵要静脉或头静脉）进行穿刺。穿刺成功后，置入导丝，顺导丝置入血管鞘，经血管鞘插入漂浮导管或6 F猪尾造影导管，导管经前臂静脉→腋静脉→锁骨下静脉→头臂静脉→上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→小肺动脉（测肺毛细血管楔压）。肺动脉造影检查时将猪尾导管通过上述径路分别送入主肺动脉或左、右肺动脉，行肺动脉造影检查。
3  护理
3.1  检查前准备
3.1.1  心理护理
向病人及家属介绍手术的方法和意义、手术的必要性和安全性。让患者及家属充分认识手术的必要性和可能出现的并发症风险，使其对手术有正确、全面的认识。护士应正确回答患者的疑问，同时介绍成功病例，使患者心情放松，避免紧张。
3.1.2  患者的准备
为减少右心导管检查风险，手术前指导患者签署知情同意书及完成必要的实验室检查（血尿常规、肝肾功能、出凝血时间）、胸片、超声心动图等。 训练患者床上排尿。术前不需要禁食，术前一餐以六成饱为宜，可进食米饭、面条等，不宜喝牛奶、吃海鲜和油腻食物，以免术后卧床出现腹胀或腹泻。手术当日为患者留置周围静脉并接常规补液，指导患者将病衣反穿。术前排空膀胱。
3.2  检查中配合
3.2.1  物品、器械准备
导管室护士在手术前准备并检查：器械包（脸盆*1、药碗*3、剪刀*1、止血钳*2、卵圆钳*1、弯盘*1、止血带*1、纱布*35）、敷料包（手术衣*3、大包布*4、大单*1、单巾*5）、爱德华压力传感器PX60、爱德华自动止血阀I301、爱德华四腔漂浮导管131X2或爱德华774漂浮导管或Codis6F猪尾、Codis0.025导丝。[肺动脉造影还需备（高压注射器、高压连接器、Codis 0.035泥鳅导丝、欧乃派克35mg/100ml）]、0.9%NS500ml*2、0.9%NS250ml*1、4℃以下冰 0.9%NS250ml*2、肝素钠注射液12500U*2、利多卡因*1、无菌手套*3、PHILIPS心电监护仪、爱德华774监护仪、5ml注射器10支左右。抢救药品（利多卡因、地塞米松、可达龙、多巴胺、西地兰、肾上腺素）。新洁尔灭酊。
3.2.2  检查中常规护理配合
打开器械包及敷料包，将两瓶0.9%NS500 ml倒入脸盆中并加入一支肝素钠，打开5 ml注射器10 支放入脸盆中，分别将利多卡因及新洁尔灭酊倒入药碗中，注意无菌操作。配置0.9%NS250m加肝素钠一支，冲洗传感器及漂浮导管用。协助患者安置体位，去枕平卧，术侧手臂外展90 度掌心朝上，脱去术侧衣袖。为患者接心电监护LA接于左侧肩胛角、RA接于右侧肩胛角、LL接于左肋弓下缘、RL接于右肋弓下缘，C接于剑突下心电监护电线均从患者衣领处出以免混淆造影图像，在对侧手臂接血压计袖带及氧饱和度探头，并观察相应数值。协助医生消毒、铺巾。准确及时传递各种导管、器械，严格无菌操作。
因患者采取局麻，在整个过程中神志始终是清醒的，因此应尽量多与病人沟通分散其注意力，以缓解对陌生环境及仪器的紧张焦虑感，同时告知患者出现人和我不适应及时告诉医护人员。
3.2.3  记录血流动力学资料
右心导管检查需要获得的数值包括：上腔静脉压、右房压、右心室压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量CO、无创血压SBP、指尖血氧、心率、右室舒张末容积（EDV）、RVEF(右室射血分数)、SV(每搏量)、EDVI(右室舒张末容积指数)、ESV(右室收缩末容积)、CCI(心指数)、DO2(氧供量)、VO2(氧耗量)、ESVI(右室收缩末容积指数)、SvO2(混合静脉血氧饱和度)。根据压力曲线特征或显像判断导管达到的位置，正确记录上腔静脉压、右房压、右心室压、肺动脉压、肺毛细血管楔压。测得上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉压力（收缩压、舒张压、平均压）后立即抽取此处动脉血气，因测压与抽动脉血气交替进行，抽取动脉血后应及时用肝素钠盐水冲洗管道防止管道内有空气及血凝块、保持换能器平心脏水平。抽得动脉血后应用标签分别注上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉并及时送检。通过心电监护观察记录无创血压、指尖血氧、心律、心率发现异常及时告知医生。心排量、右室舒张末容积（EDV）、RVEF(右室射血分数)、SV(每搏量)、EDVI(右室舒张末容积指数)、ESV(右室收缩末容积)、CCI(心指数)、DO2(氧供量)、VO2(氧耗量)、ESVI(右室收缩末容积指数)、SvO2(混合静脉血氧饱和度)是应用爱德华774监护仪获得。
3.2.4  心排量的测定
用热稀释法测定心排量，将漂浮导管热敏感端与爱德华774监护仪模块连接。从冰箱同时取出两袋温度为4 ℃以下冰生理盐水，一般以充气后能测得PAWP提示导管位置较合适，将爱德华774监护仪温度探头置于冰生理盐水中，抽取10 ml冰生理盐水经导管第二腔快速、均匀注入右心房，应立即注入，注入时间以小于4 s为宜[7]。观察曲线变化，仪器会自行测出心排量。间隔3～5 分钟重复测心排量共三次取平均值。注意保证冰生理盐水温度在4℃以下。
3.2.5  肺动脉造影检查
备高压注射器、高压连接管、欧乃派克，将猪尾导管分别送入主肺动脉或左、右肺动脉，行选择性或非选择性肺动脉造影检查，导管准确送入拟选择的肺动脉，获得满意的肺动脉造影图像，包含肺泡周围毛细血管充盈期、左心房充盈期[8]。
3.2.6  并发症护理
右心导管检查术常见的并发症有：心律失常、空气栓塞、出血、感染、热源反应、心脏压塞、心脏壁穿孔[9]。本组有1 例发生局部出血和血肿，经压迫后停止出血，术后给予50%硫酸镁湿热敷，每日2 次，每次20 分钟。遵医嘱抗生素治疗。
3.3  术后护理
拔出漂浮导管后穿刺处需加压包扎2 小时，患者可下床活动，观察穿刺处有无出血与血肿。心电监护24 小时，观察患者心律、心率、血压、血氧饱和度。
4  小结
检查前对患者做充分解释降低其焦虑并指导督促其完成相关检查，检查中备物齐全，密切配合医生操作，观察压力曲线变化，准确记录上腔静脉压、右心房压、右心室压、肺动脉压（收缩压、舒张压、平均压）、心排量、心律、心率、血压等密切观察患者不适。经过上述护理配合经前臂静脉行右心导管检查和肺动脉造影是安全可行且并发症发生率低，术后患者舒适度高的一种方式。
  
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识[J].中华心血管病杂志,2007,35:979-987.
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[3] Barst RJ,McGoon M,Torbicki A,et a1. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension [J].J Am Coil Cardiol,2004,43:40S-47S.
[4] Hofmann LV,Lee DS, Gupta A, et a1. Safety and hemedynamie effects of pulmonary angiography in patients with pulmonary hypertension: 10-year single- center experience[J].ARJ Am J Roentgenol,2004,183: 779-786.
[5] Hoeper MM, Lee SH, Voswinekel R, et a1. Complications of right heart catheterization procedures in patients with pulmonary hypertension in experienced centers[J]. J Am Coli Cardiol,2006,48:2546-2552.
[6] Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, et a1. Complications offemoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients：a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2001, 286:700-707.
[7] 荆志成.右心导管术与急性肺血管扩张试验[N].中华医学信息导报,2006-9-12(18).
[8] 荆志成,徐希奇,蒋鑫,孙明利,等.经前臂静脉径路行右心导管检查和肺动脉造影的可行性研究[J].中华心血管病杂志,2009,37(2):142-144.
[9] 尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:184-185.