多发性子宫肌瘤腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发率的探讨

JZ041567

          作者：鞠华妹 施如霞 吴国霞

【摘  要】 目的  探讨多发性子宫肌瘤腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发情况。方法  回顾性分析我科2008 年7 月至2010 年5 月46 例子宫肌瘤患者，在腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫肌瘤复发情况。手术半年后每4～6 个月复查一次阴道彩超，若子宫肌壁间出现低回声结节直径≥0.5 cm被视为复发。结果  术中剔除肌瘤240 个，平均每人5.22 个，随访6～26 个月，7 例（15.2％）经阴道超声发现有复发，因无症状，未治疗，继续随访。术中剔除子宫肌瘤越多者，术后复发率越高，术中剔除肌瘤≥10 个的患者复发率为（2/4，50％）。结论  多发性子宫肌瘤数目越多者腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发率越高。
【关键词】 腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；多发性子宫肌瘤；术后复发
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发病率达20～25%[1]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术(Laparoscopic myomectomy，LM)具有微创、切口小、恢复快的优点，同时可保留子宫，维持正常月经和生育功能，是一种保留生殖器官的理想术式，但腹腔镜子宫肌瘤剔除术中缺乏有效探查，细小肌瘤不能被发现，故术后复发率较高[2]。现将我院腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术及术后复发情况报告如下。
1  资料与方法   
1.1  一般资料
2008 年7 月至2010 年5 月本科室收治的46 例子宫肌瘤患者，因月经过多、子宫体积超过孕二个半月大小，采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术，子宫体积≤14 孕周大小，最大子宫肌瘤径线≤8cm。患者平均年龄(39.3±4.2) 岁，各组间患者年龄无统计学差异，排除高血压、哮喘、冠心病、慢性心功能不全等疾病。术前常规行宫颈细胞学检查，月经不正常者行诊断性刮宫，以排除子宫内膜恶性病变。
1.2  手术方法
46 例均采用气管内插管全身麻醉。麻醉满意后，取膀胱截石位，常规消毒腹部、会阴皮肤和阴道，铺无菌巾，放置导尿管，放置举宫器。气腹针经脐孔穿刺形成气腹，腹压达15 mmHg，置入直径10 mm腹腔镜，检查子宫、附件及盆腔情况。取头低臀高位，在左右髂前上棘与脐连线下1／3处作第2、3 操作孔，直径5 mm，耻骨联合上3 cm作第4 操作孔，直径10 mm。在子宫肌瘤周围肌层，穿刺针多点注入含有1：20稀释的垂体后叶素6 u的生理盐水，于肌瘤最突出处用单极电凝钩横行切开子宫肌层至暴露出瘤体组织，用肌瘤钻或钩齿钳钳住肌瘤并向外牵拉，超声刀沿假包膜边电凝血管，边分离完整剥出肌瘤，右手示指伸入第4操作孔与阴道内的左手两指配合触摸宫体，定位残存小肌瘤后追加剔除，创面用1-0可吸收线连续缝合2 层，最后头端打结，距离较近的多个创面可连续缝合，恢复子宫形态。最后用旋切器旋碎肌瘤自耻骨上穿刺孔取出送病检，冲洗盆腹腔后，创面涂抹几丁糖，留置引流管一根于子宫直肠陷凹，常规缝合腹部穿刺孔。
1.3  观察指标
46 例患者剔除肌瘤数目。手术半年后每4～6 个月复查一次阴道彩超，若子宫肌壁间出现低回声结节直径≥0.5 cm被视为复发。
1.4  统计学处理
将不同肌瘤数组及其对应的复发率使用Origin8.0作散点图，行线性拟合及方差分析。
2  结果
手术均顺利，无中转开腹，无脏器损伤，术后均无感染、再次出血等并发症。术中肉眼下剔除肌瘤240 个，平均每人5.22 个，随访6～26 个月，7 例（15.2％）经阴道超声发现有复发，因无症状，未治疗，继续随访。根据术中剔除肌瘤数分组计算复发率，见表1。将不同肌瘤数组及其对应的复发率使用Origin8.0作散点图，经线性拟合及方差分析发现随着肌瘤数目增多，术后肌瘤复发率呈显著上升趋势（p <0.05），见图1。
表1  肌瘤复发率的比较
总剔除肌瘤数
人数
术后复发人数（％）
患者平均年龄                                                      
1-3
4-6
7-9
≥10
21
12
9
4
1(4.8)
1(8.3)
3(33.3)
2(50.0)               38.3±4.2
39.1±3.6
39.8±4.5
40.1±3.7

图1  不同组术后复发率的比较
3  讨论
腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有微创、切口小、恢复快的优点，同时可保留子宫，被医者和患者广泛接受，但对于多发性子宫肌瘤患者来说，术者因担心小肌瘤残留和镜下缝合不牢靠而对腹腔镜子宫肌瘤剔除手术有顾虑，手术往往被开腹手术或子宫切除术代替。随着腹腔镜技术的普及，术者技术的不断提高，腹腔镜手术的适应症不断放宽，由此而出现肌瘤早期复发的问题，越来越引起大家关注。学者[3，4]报道腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发率高，除了术后新生长的肌瘤外直接原因是术中残留小肌瘤[5]。如何减少残存小肌瘤，一直是腹腔镜手术难以突破的瓶颈，开腹手术可以克服这个弊端，故开腹肌瘤剔除手术的的复发率低于腹腔镜手术[2]。
如何在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中发现并剔除尽可能多的肌瘤，学者们进行了不同的探索。国外有学者报道[6]术中用超声探头直接置于子宫浆膜面探查宫壁小肌瘤，取得较好效果，但是因涉及专门器械和超声诊断技术，至今临床上应用很少。国内报道[7。8]用指助法将手指直接伸入腹腔探察子宫体的残存小肌瘤后追加剔除，与本组方法相似，可减少肌瘤残留从而在一定程度上降低术后复发率。本文研究腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫肌瘤复发情况和对策，为日后降低腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后复发率提供一定的临床依据。
参考文献
[1] 石一复.子宫肌瘤的发病率及病因学研究[J].中国医刊,2002,37(4):11-12.  
[2] Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K,et al. Recurrence of leiomyomata after myomectomy[J]. Human Reprod Update, 2000,6(6):595-602.
[3]Hanafi M. Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy[J].Obstet Gynecol, 2005,105(4):877–881.
[4] Yoo EH, Lee PI, Huh CY, et al. Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy[J]. J Min1im Invasive Gynecol,2007,14(6):690-697.  
[5] Landi S,Zaccoletti R,Ferrari L, et al. laparoscopic myomectomy:technique,complication,and ultrasound scan evaluations[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2001,8(2): 231-240.
[6]Shimanuki H, Takeuchi H, Kikuchi I, et al. Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent ibroids during laparoscopic myomectomy[J]. J Reprod Med, 2006,51(9):683-688.  
[7] 邓文忠,陶桂娥,谢淑蓉,等.指助法在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用[J].中国妇幼保健,2008,23(7):1020-1021.  
[8] 劳佩维,白延青.指助法腹腔镜多发性子宫肌瘤剔除术98例[J].实用医学杂志,2009,25(12):2030-2031