微创穿刺清除术配合尼莫地平治疗高血压脑出血68例疗效分析

JZ041567

      作者：孙智军 漆成军 王红林

【摘  要】 目的  探讨应用颅内血肿粉碎穿刺配合尼莫地平治疗高血压脑出(HICH)的临床疗效。方法  68 例高血压脑出血患者依据头颅CT定位后，用一次性颅内血肿粉碎穿刺针穿刺血肿靶点，进行抽吸、冲洗及应用生化酶技术将血肿液化，对血肿进行冲刷、融碎、液化、引流达到血肿清除及治愈患者的目的[1]，同时应用尼莫通4 mg静滴。结果  治愈好转率81.5%，病死率12.6%，其他5.9%。结论  微创穿刺清除术配合尼莫地平治疗高血压脑出血能够显著降低患者病死率及致残率，提高生存质量，缩短病程，是一种相对安全有效的方法。
【关键词】 微创穿刺；尼莫地平；高血压脑出血

1 资料与方法
1.1  一般资料
本科2005 年2 月～2011 年6 月收治经微创穿刺清除术配合尼莫地平治疗87 例高血压脑出血患者。头颅CT诊断为脑出血。其中：男性33 例，女性35 例，年龄在48～76 岁，平均65 岁。临床表现：瘫痪肢体肌力0～I 级32 例，ⅰ～ⅱ级25例，ⅲ级以上11 例，其中：偏瘫42 例，运动性失语25 例。无意识障碍者进行了肌力检查,有意识障碍者肌力检查不能很好配合。病程10～28 天，平均16.5 天。所有患者均常规进行CT检查，排出脑梗死、肿瘤等疾病，在治疗前后均进行CT、意识障碍程度及肢体肌力检查，以评价治疗效果，在治疗前后分别进行肝肾功能、血糖、血常规凝血三项检查，以了解该技术的禁忌证和药物毒副作用。
1.2  适应症:
①脑叶出血≥30ml；②基底节区出血≥30ml；③丘脑出血≥10ml；④小脑出血≥10ml；⑤脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；⑥颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。
1.3  禁忌症
①脑干功能衰竭；②凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；③明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。
1.4  治疗方法
微创穿刺清除术 根据CT显示血肿的情况，采用电钻透颅骨，将穿刺针（用北京万特福有限公司生产的Y-L1型颅内血肿粉碎穿刺针）刺入血肿腔，用注射器抽吸，然后注入1～2 万单位尿激酶[2]夹管2～4 h后放开引流，至血肿消失为止。此项技术在局麻下进行，术前准备时间短，对脑组织损伤小，患者耐受性好，术前定位简单，操作安全，能快速消除颅内血肿，同时可根据CT复查血肿情况灵活调节引流管的方向及深度，适合于有CT检查条件的基层医院应用。一定要保证在血肿内操作，吸出陈旧性血量应为血肿总量的60%左右，同时给予冷无菌生理盐水冲洗。最后接引流袋，根据引流情况适量尿激酶溶解并反复冲洗。若引流液已无明显血液，或经头颅CT复查血肿已基本清除，将引流管拔除。引流时间一般为3 ～7 d。为了防止脑血管痉挛，同时应用尼莫通4 mg静滴，单通道每天1次，测血压2 h 1 次，连用3～5 天。对于血肿破入脑室系统者，应积极行腰穿脑脊液置换术，脑脊液循环无梗阻后，再拔穿刺针。必要时行侧脑室穿刺引流。血肿抽吸清除治疗同时配合常规治疗。如保持呼吸道通畅、止血、降颅压、调整血压、预防感染及消化道出血、肾功能衰竭等并发症，维持水电解质平衡、吸氧等。
1.5  副作用
治疗组中有2例由于用尼莫地平滴速稍快，出现血压偏低，经控制滴速后，血压迅速回升正常，两组治疗前后肝肾功能血常规检查无明显异常。
2  结果
治愈好转55 例，生存患者表现为不同程度的运动感觉障碍等症状和体征，其中18 例达到完全康复，未留有后遗症，社会参与能力好；有12 例留有轻中度肢体偏瘫，但一般生活可自理，无大小便失禁，其中3例术后再出血，第二次微创颅内血肿清除术后存活；11 例偏瘫明显，需家属护理；不同类型失语9 例。颅内血肿清除术后死亡3 例，其他4 例，病死率12.6%。3 例再出血脑疝形成抢救无效临床死亡。1 例再出血并发枕骨大孔疝，家属放弃，随访死亡。2 例术后第3 天肺部感染严重，持续高热，应用抗生素效果不佳，自动出院，随访死亡。
3  讨论
高血压脑出血为中老年常见病，病情危急病死率高。传统开颅手术多需要全麻下进行，且时间长，风险大，清除血肿过程中易增加脑损伤的风险。盲区较大，清除血肿效果不佳，极易引起再出血及感染[3]。内科保守治疗 仅适用于出血量少的HICH，对重症HICH的治疗效果差。我院采用YL—I型粉碎穿刺针大大提高生存率及成活率。其优点为局部麻醉不开颅，对颅脑损伤小，感染率低，针体固定不移位，针体可保留时间长，一次穿剌可留针至血肿清除满意为止，且加上尿激酶液化血肿所以清除血肿更快速彻底[4]，特别是手术操作简便，不需复杂设备、环境，费用又低，不失为目前治疗高血压脑出血的主要途径。 本治疗组采用微创穿刺清除术配合尼莫地平及必要时缓慢放脑脊液，明显地改善意识状态，提前清醒，显著地降低后遗症及死亡率，减少脑血管痉挛所致脑梗死，提高治愈率和生活质量。腰穿缓慢放脑脊液，每次5～10ml，可疏通脑脊液循环防止梗阻性脑积水，也可减轻继发性脑血管痉挛所导制的脑梗死。脑室注入尿激酶，每次0.5～1 万u，不可过量以免引起再出血 。有效的分析 :①微创穿刺清除术术前准备时间短、局部损伤轻、能快速建立起清除颅内血肿的工作通道，很快排出颅内液态，半固态血肿，缓解颅内压，最大限度地保留神经功能，其清除颅内血肿的成功率可达100%，使移位变形的脑室系统复位，为降低死亡率、致残率，提高生存质量打下了基础。②利用生化酶技术，研制出了相关的血肿冲洗剂，血块液化剂配方，配合针形血肿粉碎器，使血块快速降解，液化成流体排出，因此清除血肿快速，无损伤，患者康复快。③形成了一整套临床操作常规，提出了适应症的范围及相关的处理方法，尽可能地避免并发症的发生，为降低死残率，提高生存质量提供了保证出血及感染。穿刺时机选择 早期穿刺尤其是超早期穿刺,效果好,恢复快。血压控制 穿刺前后血压控制在150～160/90～100 mmHg是穿刺成功的保证,是防止再出血的关键所在，有作者研究认为[5]术后控制血压稳定是防止再出血的关键。
综上所述，微创穿刺清除术极大地拓宽了HICH的治疗手段，尤其对重症HICH的抢救和改善预后，起着积极的作用，经随访结果表明，此项技术可使致残率明显降低，部分患者能生活自理或重返工作岗位，明显改善了患者的生存质量，值得应用。
  
参考文献
[1] 贾保祥,李士超,张清忠,等.颅内血肿微创清除术临床应用培训教材.2003,18-20.
[2] 王维治、罗祖明.神经病学.北京:人民卫生出版社,2004, 151-155.
[3] xig，keep kf, hoff jt.erythrocytes and delayed brain edema formation following intracerebral in rats.j neurosury，2003,89:991-996.
[4] 方岩. 双侧侧脑室引流、注入尿激酶、间断放脑脊液治疗重症脑室出血的临床研究[J].中风与神经疾病杂志,2001,18(3):181.
[5] 车万民,顾洪库,罗睿,等.影响高血压脑出血术后死亡因素分析,中华神经外科杂志,1996,12:25.