甲氨蝶呤配伍中药保守治疗异位妊娠90例临床分析

JZ041567

近年来，异位妊娠发病率明显增加，随着技术的进步，快速灵敏的β-HCG检测技术开展，盆腔B超尤其是阴道彩超的应用，使得异位妊娠早期得以诊断，为临床保守治疗创造了条件、赢得了时间。我院2003 年10 月～2010 年4 月我院共收治异位妊娠216 例，保守治疗90 例，占同期异位妊娠的41.66%，效果较好，现总结资料报告如下。
1  资料与方法
1.1  一般资料
2003 年10 月～2010 年4 月我院共收治异位妊娠患者216 例，筛选出符合保守治疗者90 例，年龄18～44 岁，平均28 岁，停经26～80 天，平均56 天，其中不规则阴道出血78 例，腹痛72 例，有停经史者60 例，盆腔包块54 例，后穹隆穿刺阳性45 例。
1.2  保守治疗条件
①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4 cm；④血β-HCG≤2000 mIU/ml；⑤无明显内出血；⑥要求保守治疗者。
1.3  方法
患者均住院观察，采用甲氨蝶呤50 mg单次肌肉注射为一疗程。同时加服中药，方剂：桃仁15 g，红花10 g，丹参15 g，赤芍15 g，天花粉20 g，乳香10 g，没药10 g，三棱10 g，莪术10 g。每日1 剂，分2 次煎服。注意患者自觉症状及体征变化，每周复查B超，每周2 次测血β-HCG，若第7日血β-HCG下降＜15%，应重复应用甲氨蝶呤。用药前再次复查血常规、肝肾功能。若治疗效果明显，病情稳定，可每周1 次复查血β-HCG，直到血β-HCG＜100 mIU/ml时，可出院随诊。
1.4  治愈标准
①临床症状消失；②血β-HCG＜5 mIU/ml；③超声检查异位妊娠包块缩小或消失，无内出血。
1.5  失败标准
①腹痛加剧；②血β-HCG值不下降或升高；③腹腔内出血增加。
2  结果
2.1  治疗结果
治愈85 例（94.44%），90 例中甲氨蝶呤单次注射1 个疗程54 例，2 个疗程27 例，3 个疗程9 例。除5 例保守治疗失败外，全部病例均服中药直至盆腔包块消失，血β-HCG＜5 mIU/ml。
2.2  不良反应
治疗期间轻度恶心及胃部不适7 例，调整用药及对症治疗症状消失。未发现其他不良反应。
2.3  其他
失败5 例，其中2 例治疗期间腹痛加剧、腹腔内出血增加、血压下降，行剖腹探查术，为输卵管峡部妊娠破裂；3例治疗期间血β-HCG由1800 mIU/ml上升到4800 mIU/ml，B超检查见胎心搏动，腹腔镜检查为输卵管壶腹部妊娠，行输卵管开窗取胚术。
3  讨论
近年来异位妊娠发病率不断上升，据统计占妊娠总数的1.5%[1]，近20 年由于放免法测定血HCG、B超等诊断技术的提高，以及对异位妊娠的深入认识，约2/3的患者已能得到早期而准确的诊断，保留输卵管及生育功能的治疗方法应运而生[2]，保守治疗中的手术疗法包括腹腔镜下手术及传统的开腹手术，虽疗效可靠，但都有一定弊端，不仅增加了盆腔粘连及造成日后不育的几率，且费用相对昂贵，加重了患者家庭的经济负担，尤其对于未婚者更加重了她们的心理负担。药物保守治疗为患者减轻了痛苦，极大地满足了心理需求。目前临床上用于保守治疗异位妊娠的方法很多，如5-FU、甲氨蝶呤、米非司酮、中药等单独或联合应用[3]。本研究采用甲氨蝶呤肌肉注射配合中药治疗异位妊娠90 例，取得满意效果。
3.1  甲氨蝶呤的药理作用
甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，干扰DNA合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂和增生。研究表明滋养细胞对其高度敏感，应用甲氨蝶呤几分钟后可使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态积贮，1～24 h内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋养细胞死亡，妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感。
3.2  甲氨蝶呤的不良反应
甲氨蝶呤治疗肿瘤的药理学研究发现单用甲氨蝶呤全身用药，患者最大耐受量为80～900 mg/m2。本研究采用甲氨蝶呤50 mg单次肌肉注射为1 个疗程，最多3 个疗程，远远小于治疗肿瘤时的甲氨蝶呤剂量。其主要副作用为轻度恶心及胃部不适，经过对症处理迅速好转，或自行缓解。
3.3  中药的作用
祖国医学认为异位妊娠是少腹血瘀之实证，因胚胎坐落异处，郁阻气机，气阻血瘀，瘀阻伤络，血不循经而外溢，治疗应以活血化瘀，着重畅运血行瘀滞吸收。方中天花粉有杀胚作用；桃仁、红花、赤芍、丹参活血化瘀；三棱、莪术、乳香、没药破血行气，祛瘀止痛。中药杀胚作用较弱，但其活血化瘀、软坚散结对促进血块及胚胎组织吸收有重要作用。活血化瘀药还能使病变局部血管扩张，改善微循环，增加血容量，改善组织缺氧状态，减少胶原纤维合成并促进胶原酶活性，提高纤溶酶活性，促进纤溶系统，使机化组织变软，易于吸收，促进组织的修复再生[4]。活血化瘀是我国仅有的中医治疗法，能帮助腹腔内血块及妊娠产物吸收，早日恢复输卵管通畅，提高宫内妊娠率[5]。
笔者体会，用甲氨蝶呤配合中药治疗异位妊娠，疗效可靠，方法简便，副作用小，同时应注意适应证的选择，还要在治疗过程中严密观察病情变化，检测血β-HCG，定期复查B超，治疗效果不佳及病情发展者应及时手术。
  
参考文献
[1] 张淑贤.不同剂量米非司酮治疗异位妊娠的临床观察[J].实用妇产科杂志,2006,22(4):210.
[2] 胡丽娜,王登凤.异位妊娠的药物治疗[J].实用妇产科杂志,2006,22(4):195.
[3] 邵温群.甲氨蝶呤单次静脉注射治疗异位妊娠63 例分析[J].实用妇科与产科杂志,1999,15(11):736.
[4] 陈艳花.异位妊娠的中西医结合治疗进展[J].辽宁中医学院学报,2006,8(1):36.
[5] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:1327.