腹股沟管的应用解剖学研究

JZ041567 · 发表于 2014-4-11 15:11:53

      作者：赵冬梅徐清刘洪付张力

【摘要】  目的为临床腹股沟疝修补术提供理论基础。方法用肉眼观察并测量腹股沟区有关结构。结果腹股沟韧带平均长(117±１1) cm，宽(06±０2）cm；腹股沟管平均长(47±０6)cm;腹内斜肌起始有四种类型，肌腱移行处呈现三种类型；腹横肌起始有三种类型；腹股沟镰长(22±08) cm，有四种类型；髂耻束平均长(69±０8) cm，宽(06±01) cm,髂耻束并不恒定存在；腹股沟管后壁可分为两层紧贴的筋膜层，并形成一个卵圆形的区域，其纵径长(28±09)cm，横径(14±05) cm。结论观测值为临床疝修补术提供理论基础和实用数据。
【关键词】  腹股沟管；腹股沟韧带；腹股沟镰；髂耻束
　　【Ａbstract】  Ｏbjective  To provide theoretical foundation for the repair of direct and indirect inguinal hernias.Ｍethods  The surgical anatomy of structure relevant to inguinal region of 30 adult cadavers was observed and measured.Ｒesults  The average length of inguinal ligament was (117±１1)cm and the width was (06±０2) cm.The length of inguinal canal was (47±06)cm.There were 4 types in the origin of internal oblique muscle of abdomen and 3 types in its tendinous transition.There were 3 types in the origin of transvers muscle of abdomen.The length of inguinal falx was (22±０8) cm.Four types of inguinal canal were observed.The average length and width of iliopubic tract were (69±08) cm and (06±01) cm.Iliopubic tract didn’t exist constantly.The posterior wall of inguinal canal could he divided into two closelylinked fascias and formed an eggshaped area of (28±09)cm in length and (14±05) cm in width.Ｃonclusion  These observations can supply anatomical basis  and useful data for the repair of hernias in clinic.
　　【Key words】  inguinal canal,inguinal ligament,inguinal falx,iliopubic tract

　　腹股沟疝修补术已有100多年的历史，但对腹股沟区的外科解剖学的认识和疝修补术的方法仍有争议，以致手术方式的差异，直接影响腹股沟疝修补术的临床疗效。腹股沟区的解剖结构较复杂，近年来，有人对联合腱、腹股沟管后壁等形态提出了一些新的见解［１~３］。我们对成人尸体腹股沟管的解剖进行了观测和探讨，以期为临床疝修补术提供理论基础。
　　1  材料与方法
　　
　　对用福尔马林固定成人尸体30具(男21具，女9具)标本的腹股沟区进行逐层解剖并用三角板、游标卡尺对其进行测量，共观测了60侧的腹股沟韧带、腹股沟管、腹股沟镰、髂耻束等典型结构。腹股沟韧带长度取髂前上棘与耻骨结节间距离，宽度以腹股沟韧带中点处为准；髂耻束长度取髂耻隆起与耻骨结节间距离，宽度取其中点处测量。
　　2  结果
　　２．１  腹股沟韧带  腹股沟韧带由腹外斜肌腱膜下缘向后卷曲增厚形成，其内下部分与外上部分有所不同，内下部分易与其深处的股鞘前层分开成为游离缘；外上部分则与其深方的髂腰筋膜融合，难于分开。腹内斜肌和腹横肌在腹股沟韧带的起点多在这个融合部。腹股沟韧带平均长(117±１1) cm，宽(06±０2) cm。
　　２．２  腹股沟管  女性(18侧)腹股沟管长(45±06) cm，男性(42侧)腹股沟管长(49±05) cm，男女性(60侧)腹股沟管平均长(47±06) cm。皮下环(腹股沟管外环)内外侧脚距离为(10±03) cm，外侧脚均附于耻骨结节，内侧脚分别附于耻骨联合上缘和耻骨嵴，有少数并不附着，而是越过其表面。通过10具正中矢状切面标本的观察发现腹环的形态2例为“U”形，向上连腹横肌纤维；2例为裂隙状；6例为卵圆形。腹环均位于腹壁下动脉起始部外侧，腹股沟韧带中点上方(有53侧在上方07～２1 cm处，有7侧紧贴腹股沟韧带)。
　　２．３  腹内斜肌与腹横肌  腹内斜肌起自腹股沟韧带外１／２，或起自外2／３。腹横肌起自腹股沟韧带外1／３或起自外1／２。我们对腹内斜肌的起始和腱膜的形成部位、腹横肌的起始进行了仔细解剖。
　　２．３．１  腹内斜肌起始：30具(60侧)尸体中其起始对称者39侧，占650%。起始有四种类型：①起自腹股沟韧带外1／２者25侧，占417%；②起自腹股沟韧带外2／３者18侧，占300%；③起自腹股沟韧带外1／３者12侧，占200%；④起自髂耻束者5侧，占83%。
　　232  腹内斜肌腱膜的形成部位：一般有三种类型：①腹内斜肌肌束在抵达腹直肌外缘处时才形成腱膜，腱纤维束斜向内下构成腹直肌前鞘的一部分，占551%。②腹内斜肌在腹直肌外缘以外形成腱膜，腱纤维束一部分向内下止于腹白线，一部分呈弓形向外下止于耻骨结节与腹横肌腱膜融合形成联合腱，占298%。③腹内斜肌肌束超过腹直肌外缘抵达腹直肌前鞘的外侧半范围，再向内下方延续为腱纤维束，占151%。
　　233  腹横肌的起始：有三种类型：①起自腹股沟韧带外1／３，占651%；②起自腹股沟韧带外1／２，占213%；③起自髂耻束，占136%。
　　２．４  腹股沟镰  腹股沟镰长(22±０8) cm，可分为以下四种类型：①联合腱型26侧，占433%，由腹横肌腱膜和腹内斜肌腱膜共同形成，二者紧密粘连。②肌腱混合型25侧，占417%，由腹横肌腱膜和腹内斜肌肌纤维共同形成。③结合肌型7侧，占117%，由腹内斜肌和腹横肌二者的肌纤维结合而成。④腹横肌腱膜型2侧，占33%，仅由腹横肌腱膜单独形成，腹内斜肌腱膜不参与，但移行至腹直肌前鞘。
　　２．５  髂耻束  位于腹股沟韧带后上方，为腹横筋膜增厚而形成的白色致密结缔组织带，呈凹缘向上的弓形，其下份纤维与腹股沟韧带后缘以疏松结缔组织相连，向下与股鞘前层相续，向外和髂耻隆起融合，向内与腹股沟镰融合共同止于耻骨结节。当腹股沟斜疝时，此束形成疝缺损的下缘一部分或全部。在60侧标本中，髂耻中出现56侧，出现率933%；髂耻束平均长(69±08) cm，宽(06±01) cm。
　　２．６  腹股沟管后壁  腹股沟管后壁可分为浅、深两层，浅层厚而坚韧，深层薄弱。浅层内1／３可见腹股沟镰，外侧1／３从上到下依次为平滑肌下缘有一白色致密的筋膜弓，中份有一卵圆形窝(即犁状窝)，此处较薄弱，其纵径与腹股沟韧带平行，长(28±09)cm，横径与腹股沟韧带垂直，约(14±05)cm。

　　3  讨论
　　
　　腹股沟管是腹股沟区最薄弱的部位，而且腹股沟管的解剖在腹股沟疝的发生、诊断及治疗方面都非常重要。腹股沟管位于腹前外侧壁的内下方，为一斜行的潜在性肌肉与腱膜、筋膜之间的裂隙，为胚胎时期睾丸下降的径路，内有精索或子宫圆韧带通过。腹股沟管在腹股沟韧带内侧半的上方，长约4～５ cm，它有四个壁及两个口：①前壁：全长均覆盖着皮肤、浅筋膜和腹外斜肌。②后壁：由腹横筋膜构成，后壁的外侧部内面有凹间韧带增强，内侧1／３处尚有联合腱增强(联合腱是指腹内斜肌与腹横肌共同附着在耻骨梳的前端或耻骨嵴的部分腱膜，也有人认为联合腱止在耻骨梳韧带上)［４］。然而真正的联合腱极为罕见，现在通常称联合腱的结构是腹横肌的内下部分(又称为腹横肌腱弓)。③上壁：为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘。④下壁：为腹股沟韧带的内侧半，而韧带的内侧端部分纤维向下外方反折，附着在耻骨梳形成腔隙韧带。⑤内口(腹环或深环)：位于腹股沟韧带中点上方约1横指处，是精索通过腹横筋膜之处，然而精索和睾丸不是穿破腹横筋膜而是将腹横筋膜顶出去，并包绕精索和睾丸的周围形成囊袋状的精索内筋膜，在内口的内侧有腹壁下动脉及静脉。⑥外口(皮下环)：位于耻骨结节上外方，是腹外斜肌腱膜形成的三角形裂隙。在男性腹股沟管内有精索及髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支通过。在女性除有生殖股神经的生殖支外，还有子宫圆韧带通过，女性的腹股沟管较男性为短。由于腹股沟管的存在，使该处腹壁变得薄弱，再加上有先天性的发育缺陷或后天性因素使得腹壁松弛，加上腹内压增高等因素均会造成腹腔脏器如小肠、大网膜等经腹股沟管向外突出，即形成腹股沟疝。对于腹内斜肌和腹横肌的起点，材料显示，此二肌均有起自髂耻束者，腹内斜肌起于髂耻束者占117%，腹横肌起于髂耻束者占107%，此问题国内外未见报道［２］。该二肌起于髂耻束有利于腹股沟管的“掩闭器”作用的增强，也就降低了腹股沟疝的发病率，即使发生了疝，由于该二肌位置低下，与腹股沟韧带或髂耻束的缝合张力较低，能起到疝修补术加强腹股沟管后壁的作用，故此情况出现不仅具有理论意义还具有实用价值。腹股沟镰(Inguinal falx)又称联合腱，是由腹内斜肌和腹横肌弓状游离下缘内侧的腱膜在腹直肌外缘的外侧互相融合而形成。有关联合腱的出现率报道不一，Hollinshead报道为5%［５］，危进启等为66%［６］，张书永等为56%［７］，本文为433%。我们认为腹股沟镰是从形态角度上的命名，而联合腱则指其结构而言。当然，联合腱是属于腹股沟镰的一部分。髂耻束位于髂腰筋膜与耻骨结节之间的结缔组织带，与腹股沟韧带平行，恰位于腹股沟韧带内侧半的后方。临床外科认为，腹股沟管后壁增厚的腹横筋膜及髂耻束有加强后壁防止腹腔内容物疝出的作用，腹股沟疝修补术应该是修复腹股沟管后壁处的缺损，在疝修补术中，髂耻束在加强后壁方面起着相当的作用。我们测量髂耻束的平均长(69±08) cm，宽(06±01) cm,其长度较腹股沟管为长，此数据可供外科医生选择术式时参考。临床外科认为腹股沟管后壁增厚的腹横筋膜及髂耻束，具有加强后壁防止腹腔内容物疝出的作用。当腹股沟疝形成时，可冲破此处的腹横筋膜，使其裂开而形成“内侧片”和“外侧片”。手术时必须按解剖层次缝合被冲开的内、外侧腹横筋膜片，若发现筋膜缺损大，不能直接缝合时，可利用自体阔筋膜、腹直肌前鞘等材料，作填补缺损成形术［８，９］。
　　
【参考文献】
  　　［１］　杨琳，高英茂．格氏解剖学［Ｍ］．第38版．沈阳：辽宁教育出版社，1999：１７８８１７９０.
　　［２］　李捷，马兆龙，王万利．腹股沟区的应用解剖及其临床意义［Ｊ］．中国局解手术学杂志，2001，１0（1）：８10.

　　［３］　张伟，郭兴，赵爽．腹股沟区的应用解剖学研究［Ｊ］．局解手术学杂志，2006，１５（２）：８２８３.

　　［４］胡滨成，雷若庆．再论腹股沟疝与解剖［Ｊ］．同济大学学报(医学版)，2003，24（４）：323326.

　　［5］Hollinshead WH.Anatomy for surgeon［Ｍ］．Vol 2.2ed.New York:Harper &　Row,1971:248２５１.

　　［６］　危进启，唐清文，彭玉兰，等．腹股沟区的应用解剖学［J］.临床应用解剖学杂志，1985，3(4)：242244.

　　［７］张书永，季荃远，毛传毯，等．腹股沟管的解剖和疝修补术［Ｊ］．北京医科大学学报，1985，１９（１）：１５.

　　［８］　韩雪昆，江平．腹股沟疝手术治疗进展［Ｊ］．南通医学院学报，2004，２４（１）：１１８１１９.

　　［９］　孙英信，降水效，陈力，等．四种手术方法治疗老年腹股沟疝的临床研究［Ｊ］．中国现代医学杂志，2004，１４（２）：１３６１３７.

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