腹痛的评估与护理

JZ041567

   疼痛原定义为“一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属于主观性感觉。”现又增加了“无交流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性。”而腹痛是儿科疾病中最常见的症状之一，诱发腹痛的病因比较复杂，由于小儿器官发育尚未成熟，各种调节功能也不稳定，尤其是中枢神经系统调节差，应激能力低，对疾病易感性强，对其痛苦或疾病的程度常不能用语言表达，啼哭和躁动常掩盖病情，护理儿科疾病的微小变化或治疗反应都应高度警觉，仔细观察和正确判断，以便能正确处理，防止病情恶化或逆转，给治疗造成措手不及。因此，护理人员要认识到小儿腹痛的复杂性，重视小儿腹痛的评估和处理。
        1腹痛的病因评估
        （1）肠痉挛：疼痛多位于脐周围，常伴有恶心、呕吐、腹痛的持续时间以数分钟到十分钟。症状有轻有重，孩子一般状况都比较好，多数可自行缓解，勿需特殊治疗。若哭闹厉害，适当给点镇静剂或用热毛巾敷腹部可缓解。
        （2）便秘：小儿便秘不仅能够引起腹痛，而且常可伴有发热、呕吐、不愿进食等。幼儿发生便秘的原因除消化系统的组织、器官疾病所致外，还可因大肠运动失常而致，这种便秘医学上称为“慢性功能性便秘”。其腹痛是由于气体及结肠扩张所致。此种腹痛的程度随年龄而异。哺乳期的幼儿喂奶时气体不易通过痉挛的肠管，使小肠扩张而发生腹痛，孩子常常是哭闹不止，而母亲又常认为是饥饿，再次喂乳，其结果是气体更加增多，幼儿也就更加哭闹。这不是什么大病，而是由于喂奶姿势不当造成的，在此种情况下，大便的性状也多有改变，可出现水样大便、硬便或两者交替出现。哺乳期的幼儿若出现这种情况，不要滥用药物，只要注意一下喂奶的体位，保持直立，喂奶的时间也别太长，喂后用手轻轻拍拍孩子的背部，促使气体排出或减少吞气，慢慢也就可以缓解了。倘若孩子哭闹不止，烦躁、睡觉不宁，要暂停喂奶，可行温水浴，天凉时注意保温，严重时可用甘油栓或肥皂条轻放入肛门，促使大便，气体排出。较大的孩子若出现此种情况，大便性状有改变，硬便、稀便交替出现，稀便中偶有少量粘液但无脓血，这种情况多属于功能性，用药治疗常效果不佳，限制进食也无必要。若不了解这个道理，盲目限制进食，致使孩子体质瘦弱，抵抗力低下，还可感染其它疾病。遇到这种情况给予适量的镇静剂，解痉药，大便缓下药，再加用腹部热敷，常可收到满意的效果。
        （3）肠道寄生虫性腹痛：少儿比较多见由于蛔虫体对小肠的刺激或虫体分泌的毒素激惹肠管而使肠管发生剧烈的蠕动而引起的小儿腹痛。若蛔虫寄生在肠道过多时，在腹部可触及绳索状物。防治的方法主要是注意饮食卫生，教育孩子养成饭前便后洗手的卫生习惯，瓜果、蔬菜不经洗净不得进食。在少儿时期最好定期服用驱虫剂。
        （4）精神性腹痛：也叫神经官能性腹痛，这种腹痛由于表现程度不同，性质变化不定，常见少儿，临床上与器官性腹痛不易鉴别，有时被误诊为“急腹症。”这种腹痛常因患儿情绪波动而引起，除腹痛外，常伴有精神紧张、头痛、头晕等。见于有神经质的少儿，不需用药物治疗，适当的给予暗示疗法，可收到较好的效果。
        （5）变态反应性腹痛：多由于食物引起，腹痛发作时间常与进食有关。常常与哮喘、荨麻疹、皮疹、嗜伊红血球增多症等变态反应同时存在。另外，有的孩子对牛奶过敏或耐受力差而发生腹痛。常伴有腹泻，腹胀。腹痛的发作时间常见于喂奶后数小时或一个月以后，发生这种现象，可能由于小肠粘膜缺乏乳糖酶，使乳糖不能分解、吸收。或由于牛奶蛋白引起肠粘膜损伤所致
关于小肠粘膜损伤的原因，近年来有人认为可能与机体免疫的暂时缺陷有关。只要停服牛奶及致过敏的食物即可好转。
        （6）器质性病变引起的小儿腹痛就更为复杂了。如小儿阑尾炎、小儿肠套叠、胃肠道溃疡、胆道、胰腺等疾病，各种原因引起的腹膜疾患、肝、脾疾病，小儿血液病，心肌病引起的肠系膜栓塞等均可引起腹痛，在临床护理观察中要一丝不苟，认真仔细地观察患儿的一举一动，加强医护患三者的联系，把握有利时机为患儿解除痛苦。
        2症状体征评估
        (1)疼痛部位：器质性疾病常见特定的固定部位，一般在脐周以外，但亦并非固定不变，例如急性阑尾炎早期是上腹痛，以后固定于右下腹。非器质性疾病的腹痛往往在脐周或含糊不清。
        (2)严重程度：腹痛可轻可重，轻者诉说疼痛，较重者有痛苦表情，辗转不安或哭闹，严重者翻滚，面色苍白，冷汗淋漓，痛苦不堪。肠道蛔虫、过敏性紫癜、尿路结石、急性阑尾炎、胰腺炎等，常引起剧烈腹痛。儿科疼痛程度评估，采用脸谱法评估，从0级到5级，不同面部表情的娃娃脸，适合小儿阶段不能清楚用语言表达的特点判断疼痛程度。
        (3)疼痛性质，分为持续性钝痛、阵发性绞痛和持续性疼痛伴有阵发性加重。
        (4)伴随症状，这是进行诊断的重要依据。
        a. 呕吐：注意呕吐的量、频度、发生时间。肠梗阻时常频繁呕吐，呕吐量较多，发生时间与梗阻部位高低有关。内科疾病引起的呕吐常发生在疾病早期。
        b. 大便次数、性状和排气情况：腹泻引起腹痛，大便是诊断的重要依据，肠套叠时呈果酱样大便，出血性坏死性肠炎常见带有脱落组织的血便，溃疡病出血为柏油样便。腹痛后无排便、排气，伴频繁呕吐则很可能是肠梗阻。
        c. 黄疸：腹痛过程中出现黄疸则以肝胆系统疾病的可能性大。
        d. 其他：注意是否伴有咳嗽、发热、尿路刺激症状，关节痛和皮疹等。
        3减轻患儿腹痛的方法
        对非器质性疾病的腹痛患儿可采用非药物方法来减轻患儿痛苦。
        (1)认知-行为方法：用简明易懂的语言与患儿交流有关疾病的信息，对年长儿童可采取想象转移注意力、放松、呼吸技巧、积极性强化等方法。
        (2)物理方法：温度调节（包括冷敷和热敷）、按摩、改变体位等。
        (3)情感支持：陪伴、安慰、抚摩。
        (4)协助进行日常活动，创造舒适环境。
        以上方法，护士最常用的是向患儿提供相应疾病知识，同室病儿病例介绍，给其提供一个榜样的作用，安慰鼓励患儿，采取积极性强化，可表扬患儿和给予物质奖励，创造舒适的环境，转移注意力和改变体位。综上所述，作为儿科护士，应加强疼痛方面的继续教育培训，并吸收国内外疼痛处理方面的最新知识。要善于观察、分析、判断小儿腹痛的病因，症状体症，作为一个持续的评估过程，及时反馈信息，采取有效的镇痛措施，对非器质性疾病的腹痛，护士可采取一些有效的非药物方法来减轻患儿腹痛，消除患儿痛苦