建档干预减少瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂结局

JZ041567 · 发表于 2014-4-11 19:06:18

【摘要】目的：通过对妊娠子宫破裂形成原因的探讨，建档进行针对性防治，减少瘢痕子宫再次妊娠破裂结局。方法：结合已有文献资料，找出瘢痕子宫妊娠破裂相关因素，统一建立妊娠档案，从而针对性着手干预疤痕子宫妊娠结局。结果：针对临床，有很强的现实指导和应用价值。结论：严格掌握剖宫产指征，加强妊娠期建档，合理处理瘢痕子宫阴道试产，提高阴道试产成功率，减少再次剖宫产率，同时可最大程度地预防瘢痕子宫妊娠破裂的发生。
【关键词】瘢痕子宫；子宫破裂；建档
      子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生破裂，是产科最严重的并发症，威胁母婴生命。它的发生常见于下列因素： ①梗阻性难产； ②损伤性子宫破裂； ③瘢痕子宫； ④子宫收缩药物使用不当。[1]由于妊娠期及分娩期因宫腔内压力增高，瘢痕子宫均有潜在破裂危险，是子宫破裂的重要因素；本文综合分析国内外各种文献报道，提出从正确处理产程，减少剖宫产率着手；剖宫产术后建立高危档案，严格管理；在瘢痕子宫产妇中正确分类，开展阴道试产等几大措施方面，详细阐述相关产科处理，为减少疤痕子宫破裂发生率提供相关参考意见。
      1降低过高的剖宫产率
      剖宫产作为解决难产及高危妊娠的重要手段，可最大程度地降低高危围生儿病死率之一，[2]但随着剖宫产率的进一步升高，围生儿死亡率并不随之下降。[3]而且由于剖宫产产妇存在麻醉意外、术中、后出血多、感染、肺栓塞甚至死亡等近期并发症及再孕后子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠（切口妊娠)、子宫破裂等远期并发症，[4]因此严格掌握剖宫产指征，是从根源减少瘢痕子宫产妇的出现，降低再次剖宫产率的关键。
      1.1开展社区健康服务，实施低收费住院分娩，提高住院分娩率。
      1.2严格掌握首次剖宫产手术指征，提倡自然分娩。
加强医患沟通，开展孕妇培训，充分认识剖宫产是分娩的一种急救方法，而并非是分娩的一种选择方式。
      1.2.1提高整体素质，普及孕期保健知识:向产妇正确宣传自然分娩与剖宫产的特点，以及两者对新生儿的利害关系，提高整体人群的文化素质，普及孕期保健知识，减少重男轻女，认为剖宫产绝对安全，剖宫产儿聪明，及挑选良辰吉日的错误认识，以科学的态度引导孕妇及家属选择适合个体的分娩方式。
      1.2.2消除孕妇恐惧心理，减少社会因素剖宫产:建立医患之间的信任，客观评判每个孕妇的自身条件，开展陪伴分娩，镇痛分娩，家庭式产房等，正面引导使孕妇消除对自然分娩的恐惧心理，增强孕妇自然分娩的信心，避免社会因素剖宫产；
      1.2.3提高医务人员的工作责任心，合理处理产程，减少产科医师不愿承担风险，担心医疗纠纷，过度保护而产生的无任何指征的医源性剖宫产；
      1.2.4严格掌握催产素静滴的禁忌证和适应症，合理使用药物引产，避免催产素过度刺激及梗阻性分娩，减少药物源性子宫破裂；
      1.3提高产科技术，熟练正确处理阴道难产，努力提高剖宫产手术质量。当分娩不可能经阴道完成，或经阴道分娩对母婴将有危险时选择剖宫产。采取子宫下段横切口术式，缝合时子宫切口对合要好，术后使用广谱抗生素预防感染。
      1.4做好围生期保健，建立疤痕子宫产妇高危档案。重视疤痕子宫孕产妇的高危管理及随访，明确告之2年后才能再次妊娠；档案应详细记录既往孕产史如：上次手术时间、手术原因、手术方式、术中情况（有无切口撕裂 )，术后切口及子宫复旧情况等，叮嘱产妇妥善保管至下次妊娠。
      2正确处理瘢痕子宫再次分娩的问题
      疤痕子宫分娩方式的选择与多种因素有关，由于继发性宫缩乏力时不敢使用催产素，社会期望值过高，医患关系紧张，医疗纠纷增加，患者要求绝育，医院追求经济指标，部分医务人员为减少风险的心理，使得人们更多地选择剖宫产作为分娩方式。
但疤痕子宫者由于盆腔粘连使再次手术的复杂性和困难性大为增加，使得出血量大、手术时间长、腹腔粘连多、手术损伤增加，切口甲级愈合低、住院时间长的风险率大大提高。二次剖宫产术产妇病死率相当于正常产的2-4倍或更高。而随着医学的进步，各种先进监护技术的应用，许多潜在性高危因素得到及时发现，使阴道试产的安全性得到保证，文献报道阴道试产成功率为74．07％-853％[5,6]之间；所以一味的放宽再次剖宫产指征并不可取。
      2.1加强医患双方对疤痕子宫妊娠再次分娩方式的认识。美国妇产学院（ACOG) 规定，拟实施阴道试产的医疗单位应具备以下条件：胎儿及孕妇的持续监护，充足的血源，随时展开紧急剖宫产人员及设备。[7]因此，可以在遵循医疗原则的基础上，针对每个患者的具体情况，制定人性化的分娩方案，同时以降低医疗及法律风险为准则。
      2.1.1结合档案，正确评价此次妊娠子宫疤痕愈合情况:提前2周住院，详细了解上次分娩情况；腹部阴道检查了解骨产道、软产道、子宫下段瘢痕；做好各项相关检查，常规B超检查，尽可能做出妊娠期子宫疤痕愈合情况的评价；
      2.1.2提高医务人员的素质，加强对孕产妇的责任心，严格掌握手术指征:加强医患沟通，详尽阐述再次剖宫产手术风险，征得患者充分、合理的知情同意，避免盲目再次剖宫产造成再次妊娠的子宫破裂发生率。
      2.1.3严格筛选，符合以下条件者进行阴道试产[8]：①此次妊娠距上次手术超过2年。②前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中切口无撕裂、血肿，术后切口恢复好、无感染。③前次剖宫产的指征不复存在。④无再次子宫手术损伤病史如子宫穿孔，肌瘤剔除等。⑤无妊娠合并症及并发症。⑥宫颈成熟良好，无头盆不称，本次妊娠无手术指征。⑦B超示子宫下段厚度≥3 mm，且肌层均匀无缺损。⑧医院需具备随时手术、输血和抢救的条件。⑨夫妻双方及家属充分了解经阴试产的风险并愿意接受。
      2.2加强疤痕子宫阴道试产的监护和管理，尽早识别子宫破裂先兆：
      2.2.1有经验的医师密切观察胎心，先露下降，宫缩强度，孕妇心率，血压，尿液颜色，子宫疤痕部位疼痛，阴道流血等，连续胎儿电子监护，有条件应做宫内压测定。
      2.2.2到达第二产程时，可适当采用阴道助产术如会阴侧切，产钳术、胎吸术，以缩短第二产程，降低子宫破裂的危险性。
      2.2.3产后仔细检查胎盘胎膜是否完整，并且常规探查宫腔子宫切口有无破裂。
      2.2.4产程中如发现子宫体压痛、病理缩复环、肉眼血尿，或突然胎心异常尤其是胎心基线变异减少、重度心动过缓是子宫破裂的危险征象，则立刻剖宫产结束分娩综上所述，只有从孕妇产前保健做起，依步骤逐步实施各级预防措施，针对性地提高从医务人员到产妇家属的综合素质以及风险意识，在整个社会形成计划生育，计划分娩的良好风气，才能最大限度地减少疤痕子宫产妇的出现，从而减少子宫破裂出现的可能性，为社会提高产科质量，保护母婴人身安全，减少医疗支出，节约产妇家庭经济支出做出切实有效的贡献！
参考文献
[1]严淑亚．子宫破裂19例分析[J]．中国社区医师：综合版， 2007， 9(14) ：92
[2]Pemoll ML．Current Obstetric and Gynecologic diagnosis and treatment [M]．7th．Norwalk： Appleton and Lange， 1991． 554-565
[3]周虹，钟玲，刘建，等．社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价[J].实用妇产科杂志， 2007，23(10)：637-638
[4]O’Grady  JP，Gimovsky  ML．Operative  Obstetrics  [M]．Baltimore：Williams  and  Wilkins，1995．239-284
[5]周冰，李春梅．剖宫产后再次妊娠150例分娩方式分析[J]．四川医学， 2008， 29(2)： 211-212
[6]齐秋菊．剖官产术后再次妊娠分娩300例临床分析[J]．中国实用医刊， 2008,43(4)：55- 56
[7]隗洪进，隗伏冰, 叶玲．再次剖宫产术中出血的临床分析[J]．中国实用妇科与产科杂志， 2003， 19(7)：413-414
[8]付玉东．剖宫产后阴道分娩的研究进展加．中国优生与遗传杂志， 2003，11(2) ：131

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