拇指指腹缺损神经血管皮瓣修复体会

JZ041567

【摘要】目的:探讨拇指指腹缺损4种皮瓣修复方法的选择及疗效。方法:采用局部神经血管岛状皮瓣、手指桡侧岛状皮瓣、食指背侧岛状皮瓣、拇趾游离趾腹皮瓣等四种修复方法，治疗拇指指腹缺损45例。创面面积（0.6-2.5）cm×（1.6-4.1）cm。结果:45例拇指指腹缺损修复的皮瓣均成活。术后随访8-24个月，平均11个月，所有皮瓣的血运、弹性、质地均良好。结论:4种皮瓣的皮肤结构与拇指相近，是拇指指腹缺损的理想修复材料，手术效果好。根据拇指指腹缺损的不同类型，选择合适的皮瓣进行修复，可最大限度的恢复拇指的外观及感觉运动功能。
【关键词】拇指;指腹缺损;皮瓣;修复
        手是人类的劳动工具，它与外界的接触最多、最频繁，因而也最容易受到损伤。随着现代化工业的不断发展，而导致的手外伤也越来越多。积极治疗手外伤，对保护社会劳动力具有十分重要的意义。拇指功能尤为重要，约占全手功能的45%，损伤后的修复质量，对手功能的恢复至关重大。我院自2004年以来，采用4种不同的皮瓣，修复治疗拇指指腹缺损45例，均获成功。总结如下：
        1资料与方法
        1.1一般资料：患者45例，男37例，女8例。年龄17-51岁，平均26.4岁，均为外伤所致拇指指腹缺损。其中：压砸伤17例，绳索绞伤4例，切割伤8例，电锯电刨伤9例，电击伤3例，外伤后坏死4例。创面大小（0.6-2.5）cm×（1.6-4.1）cm。
        1.2修复方法：局部神经血管岛状皮瓣11例，手指桡侧岛状皮瓣15例，食指背侧岛状皮瓣12例，拇趾游离趾腹皮瓣7例。
        1.2.1局部神经血管岛状皮瓣：该皮瓣是以拇指两侧的指掌侧固有动脉为血供的岛状推进皮瓣，皮瓣设计在拇指腹侧，两侧到侧中线，近端到达指间关节，在两侧自近向远分离神经血管束至皮瓣近侧缘水平，与此平面横行切开皮肤及皮下组织，注意保护神经血管束。将含有皮下脂肪的岛状皮瓣向远端牵拉，覆盖缺损区。全厚游离皮瓣覆盖拇指腹侧供皮区。
        1.2.2手指桡侧岛状皮瓣：该皮瓣是以手指（中指或环指）桡侧固有动脉为轴心血管的岛状皮瓣。皮瓣设计在手指桡侧方，以桡侧指固有动脉神经为蒂，向近端游离到指总动脉，结扎邻指尺侧指固有动脉，将岛状皮瓣经皮下隧道穿过达拇指指腹缺损区。供区游离植皮。
        1.2.3食指背侧岛状皮瓣：该皮瓣是以第一掌骨背动脉为轴心血管的岛状皮瓣。皮瓣设计在食指背侧，轴心血管位于神经膜深面，剥离时应沿血管束保留适当的筋膜（约10mm），确保皮瓣血供。将岛状皮瓣经皮下隧道或切开的皮肤移至拇指指腹缺损区。
        1.2.4拇趾游离趾腹皮瓣：该皮瓣是带有腓侧拇趾趾底血管及拇趾腓侧趾底神经的拇趾趾腹皮瓣。先修整拇指指腹缺损创面，并找出尺侧指固有血管及神经。再根据创面大小在同侧拇趾趾腹偏腓侧设计皮瓣，找出腓侧趾底血管神经，并游离神经血管束达充分的长度，切取皮瓣，与拇指指腹缺损区的神经血管吻合，并缝合皮瓣。供区创面直接缝合。
        2结果
        45例患者，拇指指腹缺损皮瓣修复后全部成活。术后随访8-24个月，平均11个月，皮瓣的血运、弹性、质地、感觉均良好，指间关节活动度接近健侧，指腹两点分辨觉：局部神经血管岛状皮瓣为（4.8±0.12）mm，手指桡侧岛状皮瓣为（8.0±0.23）mm，食指背侧岛状皮瓣为（8.7±0.19）mm，拇趾游离趾腹皮瓣为（6.5±0.16）mm。外观上，局部神经质血管岛状皮瓣及拇趾游离趾腹皮瓣与正常接近（颜色、饱满度），手指桡侧岛状皮瓣颜色接近，指腹饱满度略差，食指背侧岛状皮瓣颜色及饱满度均差。  
        3讨论
        拇指指腹缺损是常见的手外科疾病，同时人们对伤后手功能的恢复及外观要求越来越高。我们通过对本组病例的治疗，体会如下:
        3.1拇指指腹的结构特点及修复要求：指腹皮肤及皮下组织与手部其他部位的结构有所不同，指腹皮肤表面有大量的细小皮纹，以利于手的捏、抓、持、握功能，其真皮层含丰富的游离神经末梢和触觉小体，感觉极其灵敏。指腹的皮肤、浅筋膜、深筋膜结构紧密，并与深部的腱鞘、指骨之间有很多垂直的纤维间隔紧密相连，保持皮肤的稳定，增加把握能力[1]。手指指腹损伤常导致其深部的肌腱、骨质外露，拇指指腹缺损，无论深组织是否外露，均需予以修复。在修复过程中要充分考虑到选择皮肤的颜色、质地、外形、感觉功能与拇指指腹结构相似的带神经血管蒂的皮瓣来修复。确保修复后的拇指指腹外观饱满、颜色接近、感觉灵敏，最大限度恢复伤者的功能[2]。
       3.2各种皮瓣的疗效及选择
        3.2.1局部神经血管岛状皮瓣：该皮瓣是以拇指双侧指固有动脉为血供的岛状推进皮瓣，距缺损区最近，皮肤结构与指腹基本一致，含拇指本身的神经血管，易于成活，指腹饱满，术后指腹的感觉及感觉定位恢复最佳。该方法操作简单、损伤小，是非常实用的修复手段。但由于皮瓣推进幅度有限，仅适于缺损面积较小、创面近侧皮肤条件好的病例[3]。本人认为创面长度在1.5cm以内者，适用此皮瓣，对个别拇指较长者，创面可适当延长，但最好不要超过2cm。另外术后两周即开始功能锻炼，防止手指屈曲畸形。
        3.2.2手指桡侧岛状皮瓣：该皮瓣皮肤质地与拇指指腹接近，且带有指神经血管束，皮瓣的血供、感觉都比较好，术后外观饱满，感觉分辨好，切取范围较局部神经血管岛状皮瓣大，可用于指腹缺损面积相对较大的病例[4]。应用该皮瓣的15例拇指指腹缺损者创面在1.5-2.5cm之间。缺点是牺牲手指一侧的主要神经血管，对供区的影响较大，皮瓣早期存在异位感觉。
        3.2.3食指背侧岛状皮瓣：该皮瓣切取范围更大，可达4cm甚至更长，适用于缺损面积较大的病例。但由于皮瓣皮下组织少，若用于修复肌腱或骨质外露的拇指指腹缺损病例，术后指腹外观欠饱满，故较适用于皮下组织缺损较少而面积较大的病例。另外，此方法术后感觉敏感度和实体感觉较差，指腹两点分辨觉最远。皮瓣转移后，神经血管蒂易受压和扭转，影响成活率，术中尤其应重视对神经血管蒂的保护[5]。
        3.2.4拇趾游离趾腹皮瓣：拇趾腓侧皮瓣与手指指腹同生同源，组织结构及外形质地最为接近，修复术后手指外形适宜，螺纹逼真，弹性良好，质地耐磨，能够恢复良好的感觉和精细功能。皮瓣血管、神经解剖较为恒定，位置表浅，较易切取。血管外径接近，血运可靠，供区隐蔽，皮瓣切取后创面多可直接缝合，对供足无明显影响。但切取范围有限，不适宜合并近端缺损或过宽过大的创面，否则将对供足造成影响。笔者认为：皮瓣切取宽度不宜超过2cm。该皮瓣的技术要求较高，要有娴熟的显微技术及显微设备器械。手术成功的关键是皮瓣静脉的解剖游离和血管的精细吻合，术中要仔细游离神经血管，特别是对静脉的操作，由于趾底静脉位于跖侧真皮下，管径小、壁薄，易破损，须格外小心。另外由于切取的皮瓣相对较小，切取时易偏离血管、神经的轴线而导致手术失败。我们的经验是：①术前定位血管走向并体表标记。②不驱血上止血带，可使浅静脉充盈，较易显露和切取。③熟悉解剖和精细操作，避免损伤细小静脉。④应先解剖出趾背静脉，顺趾背静脉的分支向皮瓣追踪解剖，再尽可能向近端解剖至需要长度，增加吻合口管径。如趾背静脉解剖不理想，再解剖趾腹静脉。尽可能吻合两条静脉，保证静脉回流。⑤皮瓣血管蒂周围要携带1～1.5cm筋膜组织，不可使血管蒂过于裸露。术后常规“三抗”，保暖，必要时应用高压氧仓，确保皮瓣成活。
参考文献
[1]王树寰，主编.手外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999:179-191
[2]侯书健，程国良，方光荣，等.急诊修复拇指指腹缺损三种方法的研究[J].中华手外科杂志，2002,13（9），153-154
[3]王利，朱小弟，李文庆，等.手指指腹缺损的修复[J].中华手外科杂志,2003,19（1）：27-28
[4]陈山林，田光磊，张洁，等.同指背外侧神经血管岛状皮瓣移位修复指腹缺损[J].中华手外科杂志，2004,20（4）:226-227
[5]周礼荣，王伟，李峻，等.趾腹腓侧皮瓣移位修复指腹缺损[J].中华手外科杂志，2004,20（4）：218-220