婴幼儿头皮血肿骨膜下成骨的防治体会

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摘要】  目的  探讨婴幼儿头皮血肿骨膜下成骨的成因及防治方法。方法 分析婴幼儿头皮血肿骨膜下成骨成因及治疗方法；并提出对有骨膜下成骨前提条件的病例，在发生骨膜下成骨的发生时间段予以密切观察，及时处理，防止骨膜下成骨发生。结果 本组一：入院时已发生骨膜下成骨35例中手术治疗29例，效果良好；6例拒绝手术，4例追踪观察1-3年，头颅外观畸形仍存在，2例脱离观察；本组二：收治的312例婴幼儿头皮血肿中，5例在治疗时出现骨膜下成骨迹象，4例及时处理，未形成成骨，1例因处理不及时形成骨膜下成骨，后期手术治疗。结论 已经发生骨膜下成骨的病例需要实施手术治疗，治疗效果好；不进行手术治疗可造成颅骨外观畸形、骨皮质变薄。骨膜下血肿病例有发生骨膜下成骨的可能，及时干预可防止骨膜下成骨发生。
【关键词】  婴幼儿 头皮血肿 骨膜成骨 预防治疗
        婴幼儿头皮血肿较多见，可见于自然分娩的新生儿，多为使用胎头负压吸引或产钳助产造成血管破裂出血所致。但临床上对其治疗以及预后还不够重视，往往使部分头皮血肿最终形成骨膜下成骨而失去最佳治疗时期。婴幼儿头皮血肿可分为帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿，前者是一种婴幼儿少见、但可致死的急症；而后者可发生骨膜下成骨。现将我院收治的35例骨膜下成骨病例的治疗情况及收治的312例婴幼儿头皮血肿中，5例在治疗过程中出现骨膜下成骨迹象时处理情况及处理结果报告如下：
        1  临床资料
        1.1一般资料
        1.1.1本组一：入院时已发生骨膜下成骨35例中，均为骨膜下血肿形成的骨膜下成骨。男19例，女16例；成骨发生时间：3周以内2例，—4周5例，—6周,9例，—8周8例，8周以上4例，7例成骨时间不详。头皮血肿原因：生产因素引起27例，原因不明8例。骨膜下成骨部位：成骨部位均位于顶部，左侧16例，右侧19例。直径>6cm26例，<6cm9例。手术治疗29例，6例拒绝手术，4例追踪观察1-3年，头颅外观畸形仍存在，2例脱离观察。
        1.1.2本组二：收治婴幼儿头皮血肿312例，男155例，女157例；血肿分类：帽状腱膜下血肿5例，骨膜下血肿276例，无法准确判断31例。头皮血肿原因：生产因素引起209例，13例原因不明。骨膜下血肿276例中5例在治疗过程中出现骨膜下成骨迹象，4例及时处理，未形成成骨，1例因处理不及时形成骨膜下成骨，后期手术治疗。成骨发生时间：4周以内3例，—6周2例。骨膜下成骨部位：成骨部位均位于顶部，左侧4例，右侧1例。
        1.2诊断
        1.2.1病史、症状及体征：详细询问其母亲的妊娠和生产史，有无难产史，尤其注意有无产钳助产史，外伤者应了解受伤当时的情况。骨膜下血肿局限，张力常较大；帽状腱膜下血肿不局限，张力小，常导致严重贫血等全身症状，病情较危重。形成成骨后可触及硬性包块；成骨早期先从边缘开始硬化。
        1.2.2影像学检查：成骨后应行头颅CT检查，可明确诊断。
         
        1.3治疗
        1.3.1本组手术治疗29例均在全麻下手术。术前注意要点：备血，防止婴幼儿血容量不足。术中注意要点：骨化周缘作头皮弧形切口，注意皮瓣蒂部宽度合理。头皮全层切开，推开骨膜。切除骨膜下成骨，周缘修剪至基本平整，清除原颅骨表面组织，用电凝彻底止血，避免使用骨蜡。使骨膜重新覆盖于正常颅骨，缝合骨膜。常规置一皮下负压引流管，并予48h内拔除引流管，缝合各层。
        1.3.2本组收治婴幼儿头皮血肿312例，常规穿刺抽吸加压治疗。骨膜下血肿276例中5例在治疗过程中发现血肿边缘硬化，有骨膜下成骨迹象，4例给予骨化缘适度按压，造成骨化根部成骨出现类青枝骨折，并抽吸血肿加压包扎处理，未形成成骨，1例因处理不及时形成骨膜下成骨，后期手术治疗。   2 结果
        本组手术治疗无发生感染以及再出血病例。触诊骨化边缘处颅骨隆起11例，追踪观察7例分别于术后3个月-6个月恢复正常颅骨外形。
        3 讨论
        3.1婴儿头皮血肿的成因：婴儿头皮血肿十分常见，多是由于胎位不正、头盆不称，胎头在分娩过程中受到产道骨性突出部位压迫或因产钳助产牵引受伤引起[l-2]，导致血管破裂、血液积聚在帽状腱膜或者骨膜下所致。
        3.2骨膜下成骨的成因：骨膜下血肿是发生成骨的前提条件。颅骨骨膜母细胞在新生儿期非常活跃，可形成骨膜下成骨。
        3.3骨膜下成骨的预防：传统观念认为：骨膜下血肿在出生后数小时或数天逐渐增大，但因颅缝处骨膜与骨粘连紧密，故血肿边界清楚不超越骨缝而容易局限，不会导致婴幼儿出现严重贫血等危急情况，且血肿机化后变硬，大部分头皮血肿均能自行吸收，一般采取保守治[3]。事实上，因颅骨骨膜母细胞在婴幼儿期非常活跃，可形成骨膜下成骨。3周后婴幼儿骨膜下血肿开始逐渐骨化，头颅CT表现为弧条状、片样高密度影[4]，而成骨一旦发生，如不进行手术治疗，将无法吸收，甚至,原颅骨组织无法得到骨膜支持会逐渐而逐渐变薄吸收，严重影响外观以及颅骨正常发育，致使颅骨发育畸形（图2）。本组成骨时间平均约为病程的第5—6周，因此，对明确的骨膜下血肿病例，在病程的第5—6周前，应密切观察，及时处理，防止骨膜下成骨发生。
        3.4骨膜下成骨的治疗：而成骨一旦发生，将无法自行吸收。随访的4例未手术的骨膜下成骨患儿，分别追踪观察1-3年，头颅外观畸形仍存在，正常颅骨明显吸收变薄；而骨膜下的成骨既缺乏正常颅骨的结构，亦较正常颅骨薄。早期手术病例颅骨结构及厚度均与正常颅骨无异，疗效肯定。因此，在骨膜下血肿成骨发生后，应予高度重视，并及早手术治疗。手术治疗时，因婴幼儿手术耐受能力差，尤其患儿本身血容量小，术前以及术中应做好充分的准备，保证患儿的正常血容量。术中应尽量减少头皮出血以及颅骨渗血。对于骨膜下成骨周缘处的处理，修剪至基本平整即可。同时，如有颅内合并症，应首先处理。
        参 考 文 献
        [1]P．K．Gupta．G．Sara Mathew，A．K．Malik．et a1．Ossified Cephalhematoma[J]．Pediatr Neurosurg，2007．43：492—497．
        [2]K Yücesoy．T Mertol．H ?zer，et a1．An infantile intraosseous hematomaof the skull[J]Child′S Nerv Syst，1999，1 5：69—72．
        [3]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社．2002：484．
        [4]曾晓华,刘忠,王鹰.新生儿颅骨骨膜下血肿的CT表现[J].中国医学影像学杂志.2008，26(1):68—70．