大面积烧伤病人合并医院获得性真菌感染的相关因素分析及预防

jz066520

【摘要】  目的  分析大面积烧伤患者合并医院获得性真菌感染的相关因素,以制定预防和控制医院真菌感染的措施。方法 对我院烧伤科收治的182例大面积烧伤患者的临床资料进行回顾性分析,对造成真菌感染的危险因素、真菌种类进行分析。结果 182例中45例发生医院内真菌感染,感染率24.72%。患者年龄、烧伤面积、抗菌药物应用等因素与医院获得性真菌感染密切相关。结论 大面积烧伤医院获得性真菌感染发生率高,应充分重视感染相关因素,采取积极有效的防治措施,最大限度降低感染率。
        近年来真菌感染呈持续增多趋势，侵袭性真菌感染主要由条件致病真菌，如白色念珠菌属所致，且感染多为内源性，与机体抵抗力降低和菌群失调有关 [1] 。大面积烧伤患者由于皮肤屏障功能被破坏,全身免疫功能严重受损,烧伤引起的全身病理生理改变,以及医源性因素的影响,使获得性真菌感染逐年增加。致使医院获得性真菌感染的发病率较高。故有必要探讨引起大面积烧伤患者医院获得性真菌感染的原因和易感因素,并制定相应预防医院内获得性真菌感染措施减少医源性真菌感染。现对我院182例大面积烧伤患者行回顾性分析，结果如下：  
         1  临床资料
        1.1一般资料 本组282例，男186例，女96例，年龄2-85岁，平均年龄48.5岁，本组成人烧伤面积》＞80%或Ⅲ度烧伤＞50%、小儿烧伤总面积＞40%或Ⅲ度烧伤＞25%者感染率达88.46%。原因是烧伤创面越大、程度越重，患者免疫功能越低下，为条件致病真菌的繁殖创造了有利条件。
        1.2 调查方法 对病人的性别、年龄、烧伤面积以及医院真菌感染发生的时间，感染的部位、诱发因素，进行回顾性分析。
        1.3调查结果
        1.3.1 感染率及易感染因素：282例中发生医院内获得性真菌感染96例感染率24.47%。男79例女17例，年龄6-82岁。易感因素①年龄＞60岁206例发生真菌感染者132例感染率64.07%；＜60岁76例发生真菌感染17例感染率22.37%；烧伤面积 成人烧伤总面积在50%-80%或Ⅲ度烧伤20%-50%者、小儿烧伤总面积在26%或Ⅲ度烧伤10%-25%者234例发生真菌感染28例感染率11.97%。成人烧伤总面积80%或Ⅲ度烧伤＞50%、小儿烧伤总面积＞40%或Ⅲ度烧伤25%者48例发生真菌感染者42例，感染率9.5%。③抗菌药物 本研究中确诊真菌感染前，均使用抗菌药物，其中两种56例，3种198例，4种93例，5种133例。时间分别为两周、3周、3周、2周。
        1.3.2感染的部位
        2  易感因素
        2.1老年患者易发：老年患者机体抵抗力相对低下，加上大面积烧伤后免疫功能严重受损，发生医院感染的机会大大增加。    2.2烧伤面积愈大感染率愈高：烧伤总面积和Ⅲ度以上烧伤面积越大，越易引起获得性真菌感染，
        2.3皮肤创面是真菌感染高发部位：由于烧伤创面为开放创面，容易受到污染和定植真菌，局部环境又有利于真菌的繁殖，因此大面积烧伤患者皮肤创面发生获得性真菌感染的比例远远高于其他部位。
        2.4应用抗菌药物是重要因素：长期使用抗菌药物是继发真菌感染的重要因素。抗菌药物影响肠道合成B族维生素，使组织抵抗力减弱，为真菌吸附呼吸道黏膜并穿透组织提供了有利条件。还可影响人体蛋白代谢，有的甚至造成肝肾及骨髓等功能损害，致机体抵抗力降低，为真菌躲避或干扰宿主的防御提供了可能。长期应用抗菌药物使机体正常菌群失调，导致致病菌大量繁殖，尤其是白色念珠菌能分离磷脂酶A和溶血磷脂酶，前者将机体上皮细胞切断，使真菌很容易侵入机体的细胞内进行繁殖。有人用Logistic回归分析及趋势性x2检验表明，随着抗菌药物使用种类增多，医院感染的危险性增大，过多的联用和更换多种抗菌药物特别是广谱抗菌药物易导致二重感染。
        3  预防措施
        3.1积极治疗基础疾病：老年严重烧伤患者尤其要注意基础疾病的治疗，以提高免疫功能，并采取多种措施预防医院获得性真菌感染的发生。
        3.2保护创面避免交叉感染：陪护人员穿隔离衣，尽量减少人员流动，保持室内清洁、安静，室温保持在28～32℃、相对湿度60%～70%。必要时休克期切削痂，尽早清除烧伤创面坏死组织，应用自体或异体皮移植覆盖创面，以减少皮肤创面获得性感染的发生。
        3.3合理应用抗菌药物：通常对免疫功能低下、广谱抗菌药物使用1周以上者加用酮康唑或伊曲康唑口服，100mg/d，服用3～5天。确诊真菌感染后除积极控制原发病外，早期诊断、及时应用高效的抗真菌药物极为重要。
        对于全身性感染的预防，创面是主要因素，若病情许可，及时修复创面是减少感染的重要手段。对于感染的预防，可从如下方面入手。（1）妥善处理创面，选用有效的创面用药抑制创面细菌生长，采用有效的手段保持创面的干燥清洁，防止创面感染的发生；只要全身情况稳定、病人能够耐受，早期开始切痂手术，尽早消除深度创面，以减少创面感染的机会。（2）适当应用抗生素。全身应用抗生素能否穿透缺血的组织而达到创面一直使学者们困惑。有人[2]以头孢他啶实验，发现：对于二度创面，头孢他啶的药物穿透性是没有问题的；对于三度创面，24h 内能够穿透三度烧伤焦痂组织到达创面，48h开始则看不到上述结果，说明随着局部血液障碍的进行性加重，药物很难再到达创面局部。表明对于三度烧伤而言，伤后24h内开始应用抗生素效果最佳。抗生素的应用原则是“把握时机、敢上敢停”。既往在使用抗生素时，具有留一手的观点，从实验来看这种观点应该改变。现在主张将有效的抗生素早期应用即“敢上”，一般伤后连续应用5～7d 后，若未出现持续高热、创面液化等感染迹象，就可停用抗生素；手术后一般应用2～3d；烧伤后期，创面出现大面积溶痂时，酌情应用抗生素。烧伤2天以后抗生素的应用，目的在于预防全身性感染：“敢停”目的在于避免抗生素的滥用。（3）加强全身营养，早日恢复肠道饮食，恰当补充营养成分，有助于改善营养状态、提高免疫能力，提高肌体抵抗感染的能力[3]。
        参 考 文 献
        [1] 仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].第4版.北京:人民军医出版社,1998 1314.
        [2]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:415-422.
        [3]余朝恒,韩春茂.早期肠内营养改善重度烧伤患者肠道功能的临床观察[J].中华烧伤杂志,2003,19(6):49.