60例重症哮喘的临床治疗体会

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【关键词】  重症哮喘  急救
        重症哮喘是指患者虽经吸入糖皮质激素(≤l 000ug／d)和应用长效B受体激动剂或茶碱类药物治疗后、哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理。这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，既往也称之为“哮喘持续状态”。重症哮喘指的是哮喘急性发作，常规平喘药物不能控制，是呼吸内科的常见急症之一。选取2009年1月-2010年6月收治的重症哮喘患者60例，临床治疗效果分析如下。
        1  临床资料
        1.1 一般资料  选取2009年1月-2010年6月收治的重症哮喘患者60例，男40例，女20例;年龄24岁～76岁，平均43岁。诊断均符合中华医学会呼吸病学分会哮喘组制定的危重型支气管哮喘的诊断标准[1]。
        1.2 诊断  多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加>30次／分。常呈现极度严重的呼气性呼吸困难、吸气浅呼气延长且费力，强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。病情严重者可出现意识障碍，甚至昏迷。典型发作时，患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸锁乳突肌痉挛性收缩，胸廓饱满。有时呼吸运动可呈现为矛盾运动，即吸气时下胸部向前、而上腹部则向侧内运动。重症哮喘患者均有中等度的低氧血症，甚至是重度低氧血症。重症哮喘时中性粒细胞和嗜酸性粒细胞升高也常见，中性粒细胞升高提示可能存在阻塞性感染。胸部X线检查常表现为肺过度充气，也可有气胸、纵隔气肿、肺不张或肺炎等。
        1.3 治疗  可选用鼻导管或面罩给氧，低流量给氧(1～2L／min)，以免加重二氧化碳潴留，目标是使血氧饱和度保持在90％以上，PaO2在60mmHg以上。选取支气管扩张剂的使用，β2-激动剂：予沙丁胺醇5mg或特布他林5mg的雾化原液经气动雾化器或超声雾化器雾化后用面罩吸入。症状缓解后予吸入型长效β2-受体兴奋剂沙美特罗或福莫特罗，每次2喷，每日2次，并按需使用吸入型短效β2-受体兴奋剂沙丁胺醇。抗胆碱类药可予异丙托溴铵50μg雾化原液与β2-激动剂同时雾化吸入。症状缓解后予吸入型异丙托溴铵每次20～40μg，每日3～4次。茶碱类可用氨茶碱0.25～0．5g加入5 %6葡萄糖250～500ml中静脉滴注，监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶碱应用的量及速度。一般认为，最适合的浓度为10～20μg／ ml，低于此量则药效较差。糖皮质激素的使用可用甲泼尼龙40～160mg静脉滴注，剂量据患者病情和个体情况而定，亦可用琥珀酸氢化可的松300～600mg静脉滴注。重症哮喘全身应用糖皮激素是必不可少的。补液量为2500～3000ml，多可纠正脱水。由于重症哮喘时呼吸急促、浑身大汗及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，痰难以排出，必须及时纠正脱水，由静脉通路给予补充。
        2  结果
        60例患者经以上治疗后全部缓解。其中平均呼吸次数由治疗前的36次/min降至25次/min；平均心率次数由132次/min降至104次/min；平均氧分压由7.05kPa升至9.98kPa   3  讨论
        目前哮喘尚不能根治，但只要严格按照哮喘防治指南对病人实施长期管理。绝大多数病人可以得到良好控制。尽可能找出哮喘加重的原因并设法解除之，否则即使应用了各种措施也难以奏效和维持长久的缓解状态。重症哮喘的发生可能与以下因素有关：治疗不及时，哮喘患者及其家属对病情严重程度估计不足，对病情进展速度估计不足，没有及时就诊。即使就诊。但就诊后由于各种原因没有遵从医嘱正规用药。如对应用肾上腺皮质激素或各种吸入剂顾虑重重。药物剂量不足，特别是茶碱类以及肾上腺皮质激素剂量没有达到治疗所需水平。对于迟发型哮喘仅仅使用β2受体激动剂舒张支气管，没有同时给予肾上腺皮质激素；或支气管哮喘患者伴有咳嗽、咳痰时片面强调使用大剂量抗生素，而忽视了舒张支气管和祛痰。此外，有相当数量的哮喘患者不会正确使用各种定量雾化器。治疗不彻底，治疗后病情稍缓解即停药。一些长期应用肾上腺皮质激素患者由于各种原因(主要是对激素副作用的过多顾虑和恐慌)突然停药或减量过多过快。由于发热、呼吸加快、氨茶碱的利尿作用，补液量不足，造成脱水、气道内形成黏液栓。没有及时脱离过敏原，包括居室内或工作环境中持续吸入过敏原。呼吸道感染，尤其是病毒感染。重症酸中毒。尤其是同时合并代谢性酸中毒而没有及时得到纠正。患者情绪紧张，心理负担过重。由于哮喘发作时心率加快、血压升高而误用心得安类药物.或发生感冒后服用阿斯匹林类药物。合并有严重的胃食道反流，没有发现和给予相应处理。体力衰弱，呼吸肌疲劳。合并肺不张、自发性气胸或纵隔气肿而没有发现和处理。重症哮喘的治疗应在掌握患者过敏史、入院前用药情况，同时排除气胸、肺不张、左心功能不全引起的呼吸困难的前提下，及时使用糖皮质激素，合理应用平喘药，积极控制感染，引流痰液，维持机体酸碱和水电解质平衡。重症哮喘发作时应及早静脉注射琥珀氢考或甲泼尼龙。应用激素时，注意并发感染、水钠潴留、血钾降低、溃疡病加重、消化道出血、结核复发、高血压及血糖升高等，并应采取相应预防措施。支气管哮喘是非特异性慢性炎症，如果没有下呼吸道感染的证据，则不需要使用抗生素。重症哮喘患者在及时给予激素、茶碱等药物治疗，并给予有产的氧疗，补充血容量等处理后，病情仍无缓解，并出现二氧化碳分压由低于正常水平转为正常水平甚或超过45mmHg时或出现呼吸抑制、神志不清、昏迷时需进行机械通气治疗。重症哮喘经加强监护和积极治疗后，死亡率相当低。应加强对重症哮喘的教育、识别哮喘加重的诱因，正规积极治疗，进行随访。对于重症哮喘预防其发作是最重要的，治疗的最佳时机在急性发作之前。  
        参 考 文 献  
        [1]殷凯生.应重视特殊支气管哮喘的处理.中国实用内科杂志,2009,29(4):293.
        [2]张红艳,马正海.基层哮喘防治中存在问题分析及对策.当代医学,2009,15(22):64-65.
        [3]陆启光,姜轶飞. BiPAP无创辅助通气在重症哮喘患者中的应用.临床医学,2008,28(2):98-99.
[4]范志毅.一种新的机械通气模式无创通气.当代医学,9(5):36-37.
[5]张秋爱.无创正压通气在重症哮喘中应用.中国医疗前沿,2009,4(1)