400例小儿急性肠炎诊治分析

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【摘要】  目的  总结以往在小儿肠炎治疗过程中出现腹泻迁延反复、腹胀发生率高的教训，探究科学有效的治疗措施。方法  饮食疗法和支持疗法(微生态制剂、黏膜保护剂、合理液体疗法)常可痊愈，但对新生儿、小婴儿、营养不良及免疫缺陷患儿和病情严重者应酌情选用抗生素治疗。结果 通过饮食治疗、抗生素治疗、补钾治疗、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡、口服补液、静脉补液 等方法99%都能达到良好的效果。结论 通过以上有效的方法有效控制了腹泻迁延反复、腹胀发生率的现象，治疗小儿肠炎更科学有效。
【关键词】  小儿急性肠炎　诊断　治疗
        小儿急性肠炎是儿科常见多发病，多发生于夏秋季节，由于肠道内细菌和腐败变质食物刺激肠壁，发生明显的出血及坏死。多发生于2岁以下婴幼儿，临床表现较急、重。在我们的临床工作中如能及时给予正确的诊治，对于迅速改善症状，缩短病程，降低病死率有着显著意义[1]。我科根据以往在小儿肠炎治疗过程中出现腹泻迁延反复、腹胀发生率高的教训。学习近年来国内专家的文献报道、对2010年1月～2010年12月治80例小儿急性肠炎实行统一的治疗方案，取得了较为满意的疗效，现将所得临床体会分述如下：  
        1　临床资料
        1.1一般资料  2010年1月～2010年12月治400例小儿急性肠炎，所有病例大便常规镜检白细胞+～++，年龄分布；4～6个月20例，7～13个月180例，1～2岁190例，2～4岁10例，轻型175例，典型225例（根据腹泻每天少于10次定为轻型、多于10次定重型)。伴中度脱水者210例、重度脱水者200例。入院时伴高热者200例，低中度发热者110例。伴腹胀者80例，经治疗后恢复情况如下，腹泻停止时间，24小时内15例，48小时53例，72小时内8例，72小时以上4例，体温恢复正常时间，24小时内36例，48～72小时23例，72小时以上2例。所有病例在住院治疗期间均无出现呕吐、腹胀等症状。
        2　治疗方法
        2.1饮食治疗  一律不禁食，给予浓米汤(以稀糊状为佳)加适量食盐，量根据患儿食欲情况掌握，以不产生饥饿感为好。
        2.2抗生素治疗  水样便腹泻患者约占70%，多为病毒或非侵袭性细菌所致，多为自限性疾病。一般不需应用抗生素，仅用饮食疗法和支持疗法(微生态制剂、黏膜保护剂、合理液体疗法)常可痊愈。但对新生儿、小婴儿、营养不良及免疫缺陷患儿和病情严重者应酌情选用抗生素治疗。
        2.3纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡  脱水和电解质紊乱是急性腹泻死亡的主要原因。合理的液体疗法是降低病死率的关键。
        2.3.1口服补液  适用于腹泻时脱水的预防及轻、中度脱水的治疗。选用口服补液盐，轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg。少量频服，于8～12h内将上述累积损失量补足。脱水纠正后，将余量加等量水稀释后使用。如发现眼睑水肿可改为白开水口服。新生儿和呕吐频繁或腹泻脱水加重及腹胀者应及时改为静脉输液。
        2.3.2 静脉补液  适用于中、重度脱水，吐泻严重或口服补液失败者。①第1天补液  a.定量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。一般轻度脱水约为90～120ml/kg，中度脱水约为120～150ml/kg，重度脱水约为150～180ml/kg。b.定：根据脱水性质分别选用，等渗性脱水用1/2张含钠液、低渗性脱水性用2/3张含钠液、高渗性脱水用1/3张含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。 c.定速：主要取决于脱水程度和继续损失的量及速度，原则上是先快后慢，对重度脱水有明显周围循环障碍者，应先快速扩容，用2：1等张含钠液20ml/kg于30～60min内快速滴入，以迅速增加血容量，改善循环及肾功能。  
累积损失量(扣除扩容量)一般在8～12h内补完，每小时约8～10ml/kg。余量(继续损失量和生理需要量)于12～16h内补完，每小时约5ml/kg。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液[2]。d.纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，轻或中度酸中毒可随之纠正。对重度酸中毒可根据血气测定结果，或按5%碳酸氢钠5ml/kg(11.2%乳酸钠3ml/kg)可提高二氧化碳结合力5mmol/L给碱性液体。 e.纠正低钾、低钙、低镁：见尿后及时补钾，可给10%氯化钾每日200～300mg/kg，分次口服，或静脉滴入，浓度应在0.3%以内，速度切忌过快，每日补钾不应少于8h，一般补钾要持续4～6天；出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙5～10ml加等量10%葡萄糖稀释后静脉注射；低镁者用25 %硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌内注射，每日2～3次，症状缓解后停用。②第2天及以后补液  经第1天补液后，脱水、电解质紊乱及酸中毒已基本纠正，第2天开始主要是补充继续损失量和生理需要量，一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉输液。补液量根据吐泻和进食情况估算，一般生理需要量按60～80ml/(kg/天)，用1/5张含钠液补充，继续损失量则按“丢失多少补多少”，用1/2～1/3张含钠液补充，将上述两部分相加于12～24h内均匀静脉滴注，同时要注意继续补钾和热量的补充。     2.4补钾治疗  每公斤体重第一天给予10%氯化钾1～1.5ml，当总液体量输出至半量时开始将氯化钾半量加入液中滴注，半量分3次口服。
        3　讨论
        3.1  明确诊断  及时排除某些特异性肠炎(如痢疾、霍乱)，估计脱水、酸中毒，心肺功能是治疗关键之一，应详细了解粪便性状及时落实大便常规送检。
         3.2饮食治疗  国内一些专家近年提出应用改良OKS或含米粉中ORS口服，治疗小儿肠炎有较好疗效，我们根据本地情况提出给予浓米汤加适量盐，同样能够达到好的治疗目的，其优点在于：①米汤质粘有利保护肠管；②能增加营养，米粉中含7～9%蛋白质和少量电解质，进入肠内可分解出葡萄糖；③能减少腹泻粪便量和次数；④含适量电解质有利肠内水分和营养素吸收，这种治疗明显优于单纯口服ORS液及限制哺乳饮食疗法。
         3.3补充电解质  在正常液体疗法的同时注意掌握补钾、盐的时间、剂量，国内文献报告小儿肠炎一般为等渗脱水故我们采2：2：1液体治疗[3]。同时患儿在脱水纠正后往往出现腹胀，腹胀多由低钾所致，故我们认为应在纠正酸中毒和脱水情况改善后及时补充钾盐。根据北医大姜氏等测定小儿肠炎患儿细胞内外电解质改变认为：液疗前虽然消化道缺失大量钾盐，但由于脱水，血液浓缩，酸中毒、细胞内钾离子外移尿排钾减少，故血浆钾离子浓度正常。当酸中毒纠正，脱水征改善，尿量开始增多，血钾离子下降，此时应及时给予补钾，为安全起见，我们按10%氯化钾0.5～0.75ml/mg/日给予加入液中静滴，另用等量分三次口服.同时注意观察尿量，第二天起给予补充生理需要量。
        3.4抗生素的选择  由于小儿肠炎的病原体多种多洋，病毒占2/3，细菌占1/3。同时又是一种有自限倾向的疾病，放我们选用对多数引起小儿肠炎细菌较为敏感的百炎净和黄连素，同时，黄连素有抑制肠粘膜细胞分泌水分的作用。因此，我们常规应用于所有病例并连续治疗4天。如合并有其它器官之细菌感染或怀疑为其它特异性肠炎则应相应更换或加用其它抗生素。
        参 考 文 献  
        [1] 甄国东,单平囡,许德顺.2512例腹泻婴幼儿A群轮状病毒感染的检测分析[期刊论文].现代实用医学2009(10)  
        [2] 方鹤松,魏承,段恕诚等.腹泻疗效判定标准的补充建议.中国实用儿科杂志,1998,31:384.
        [3] VesikariT.Rotavirusvaccinesagainstdiarrhoealdisease.Lancet.1997，350：1538～1541.