手背部烧伤后瘢痕挛缩畸形的临床治疗

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【关键词】  手部烧伤后瘢痕畸形  整形外科治疗
        手背部烧伤所致的瘢痕挛缩畸形与烧伤深度及其早期治疗具有密切的关系。深II度烧伤，未累及皮下筋膜层、肌肉、肌腱、骨关节，同时无早期感染，形成的瘢痕具有一定的移动性，愈合效果良好；深II度烧伤早期伴感染III度烧伤，常累及皮下筋膜层或部分肌腱及关节周围迅速，造成掌指关节指间关节半脱位，侧副迅速挛缩，则瘢痕移动性较差，如果治疗及时合理，愈合效果尚可；III度烧伤严重及肌腱、骨关节及周围韧带，则可造成伸肌腱广泛粘连，韧带严重挛缩，瘢痕无移动性，愈合效果较差。
        一  手术治疗的方法
        1、游离植皮法
        对大部分的轻度或中度瘢痕挛缩爪形手，在安装止血带的情况下，应尽量彻底地切除挛缩瘢痕，但应注意保护瘢痕下健康的皮下结缔组织、肌腱、关节囊和手背静脉网。对烧伤较深者，在肌腱或关节囊的表面保留薄层瘢痕组织是必要的；在两侧切口的边缘作曲线切口，或锯齿状切开有Z字改形，避免直线切口，以防止手术后发生再挛缩；松止血带后，创面止血应细致彻底，防止游离植皮下出现血肿导致皮片坏死。
        （1）供皮区的选择：根据预计所需要的植皮量，选择皮质好、皮源充足、部位隐蔽处作供区，如大腿内、外侧、侧胸部、腹部和背部等。
        （2）游离植皮的厚度：用中厚和厚中厚游离皮片移植，皮片易于成活，后期挛缩少，功能好，皮片厚度大约在0.5mm左右。
        （3）游离植皮的拼接：手背瘢痕切除后，所遗留创面的宽度多超出取皮鼓的宽度，所在大多数情况下，皮肤的拼接不可避免，拼接皮片宜纵行，以拇指虎口区为一单元，其余部位为一单元，尽量保证手背游离植皮的完整，以减少皮片的拼接。
        （4）植皮手术后的包扎：游离植皮后的包扎直接关系到手术的成败。应注意皮片各处受力均匀；虎口及各指蹼充分分开；指端外露，但于观察血运；应将手的姿势固定在功能位。
        （5）手术后观察及拆线：手术后需注意观察各手指的末梢血运情况；注意有无异味，如有异味应尽早拆包进行对症处理，以防止感染的扩散。
        手术后12天拆除敷料和缝线，然后继续加压包扎10d左右，逐渐开始手功能锻炼。
        2、筋膜瓣移植加植皮法
        此法主要适用于重型爪形手和部分中型爪　形手伴有肌腱、关节、韧带严重损伤的患者。因游离植皮法修复后仍会造成肌腱粘连、骨关节外露，达不到预期的效果。根据近年的文献报道，可采用游离筋膜瓣，如颞浅筋膜瓣、阔筋膜瓣等移植加厚植皮法，进行手背瘢痕挛缩畸形的修复；另外，尚可采用前臂背侧、骨间掌侧动脉背侧皮支筋膜瓣和桡动脉逆行岛状筋膜瓣翻转转移植加植皮法修复手背瘢痕挛缩畸形，均能取得较为满意的效果。
该法所利用的各种筋膜瓣较薄，结合游离植皮法，既矫正了手部畸形，又不会出现手背臃肿。
        3、皮瓣移植法
        皮瓣移植法大多用于严重的爪形手畸形的治疗。分为吻合血管游离皮瓣移植和皮带蒂皮瓣移植。
        （1）吻合血管的游离皮瓣移植法，对重型爪形手畸形患者是良好的选择。可应用的游离皮瓣种类较多，如足背皮瓣、髂腹股沟皮瓣、肌前外仙皮瓣和肩胛皮瓣等等。
        （2）带蒂皮瓣移植法：包括临近区域前臂逆行岛状皮瓣和逆行岛状筋膜皮瓣的移植；还包括远位带蒂皮瓣（亦称皮管）移植。皮管移植是较传统的手术方法，但对重型爪形手畸形很实用，其选择供皮多为腹部和胸部。传统的皮管断蒂时间多为3周，病程较长；近几年来，临床对皮瓣早期断蒂的研究结果表明，皮瓣断蒂时间为1～2周，皮瓣成活也是有保障的。但断蒂前需用激光多普勒血流仪对皮瓣的微循环动态变化进行监测。
        二  常见畸形的手术矫治
        1、拇指内收畸形的手术矫正
        拇指内收畸形的产生，除因瘢痕挛缩造成外，还与烧伤的深度波及浓筋膜、内收肌、骨间肌有关，同时亦与手背瘢痕挛缩时间较长，造成韧带、肌腱关节囊挛缩有关。
        在矫正拇指内收畸形使其充分外展时，必须切除挛缩的瘢痕，松解挛缩的深筋膜，剥离拇内收肌横头和第一背侧骨间肌，加深虎口。但应注意保留拇指内收肌的部分功能。
        2、虎口区皮肤瘢痕挛缩的手术矫治
        （1）局部改形：对于虎口区掌面皮肤完整，开合活动角度在40°左右，可用Z改形、双Z改形、五瓣法开大虎口。虎口血运较好，皮瓣长宽比例可2：1或2.5：1，但应注意虎口区皮纹的方向。
        （2）局部改形、皮瓣转移、游离植皮相结合的方法：对于虎口瘢痕挛缩较重，单纯局部改形无法使虎口开大至90°，则需结合掌侧的局部皮瓣转移或指旗形皮瓣转移，再附加游离植皮开大虎口。但应注意，在虎口的底部尽量采用局部三角瓣或邻近皮瓣修复，余下的创面采用游离植皮修复。（3）吻合血管的游离皮瓣移法：对虎口瘢痕挛缩重，组织缺损多，可采用髂腹股　沟皮瓣，前臂皮瓣，肩胛皮瓣和大腿前外侧皮瓣进行游离皮瓣移植开大虎口。
        （4）带蒂皮瓣修复法：选用前壁桡动脉岛状皮瓣、骨间背侧动脉岛状瓣逆行转移，开大虎口，效果良好。另外，也可选用交臂、交胸、交腹皮瓣修复开大虎口。
        3、指蹼粘连畸形的手术矫正
        （1）较轻的指蹼粘连，利用局部改形的方法便可达到开大指蹼的目的。
        （2）指蹼的粘连，掌面皮肤健康者，可切除背侧挛缩瘢痕，将掌面正常皮肤制备成“舌形瓣”，加深指蹼后将“舌形瓣”拉向背侧，修复开大指蹼的底部，其余创面行中厚游离植皮。
        （3）指蹼粘连严重，掌面指蹼间无正常皮肤者，只能将指蹼开大到掌指关节平面，植入舌状皮片，并向掌侧面插入。一定注意，指蹼开大的深度要足够。
        （4）指蹼粘连的开大还可利用局部皮瓣转移加游离皮片移植法，以一侧手指根部皮肤为蒂，邻指对面皮肤作舌形瓣，偏移至加深的指蹼底部，余下创面植皮。
        4、掌指关节畸形矫正
        在烧伤爪形手的患者中，掌指关节表现为背屈或半脱位。由于掌指关节在手的功能中占有重要地位。所以掌指关节畸形矫正的理想与否，决定了治疗效果的优与差。
        （1）挛缩瘢痕切除，关节周围粘连松解或关节囊和侧副韧带松解。手术中被动地施以持续外务，使关节屈曲近90°，并松解紧张的挛缩组织，以达到掌指关节复位的目的，并在包扎时将手固定在功能位。拆线后加强功能锻炼，多数患者效果理想，此法为临床常用的方法。
        （2）挛缩瘢痕切除，关节囊切开，掌骨头截除1.0cm并成形。保留指骨关节面，形成假关节。另外就是将半脱位的掌指关节的关节囊彻底切开，延长伸肌腱，并用克氏针将掌指关节在屈曲位暂时固定3周。
        （3）临床上常见拇指掌指关节严重的背屈脱位，畸形患者，需作掌指关节融合术，注意融合关节时应将拇指置于对掌位。虽然掌指关节被融合，但是，第一掌骨与大多角骨关节活动有一定的代偿，所以拇指功能仍保持得较理想。
        5、指间关节畸形的手术矫治
        指间关节畸形的手术矫治需根据关节的活动、指背皮肤及中央腱损伤的情况而定。条件良好者，可采用手术中被动的持续外力松解加手术后的功能锻炼方法来解决；条件较差者，应行指间关节融合术为宜，指间关节融合术也是去除关节面将指间关节功能位克氏针固定。  
        参 考 文 献
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