休克的急救护理

jz066520

【摘要】    休克是一种由急性微循环障碍导致组织的氧供和氧需之间失衡。休克发生后体内重要器官微循环处于低灌流状态，导致细胞缺氧，营养物质缺乏，或细胞不能正常代谢其营养物质，最终导致细胞损害，无法维持正常的代谢功能，伴有静脉血氧含量减少和代谢性酸中毒。
【关键词】  休克  代谢功能   护理
        一、临床资料
        1.1 本组32例，男23例，女9例；年龄14～65岁。其中颅脑损伤10例，四肢骨折14例,脾损伤1例，全身复合伤7例。     
        1.2 损伤的原因 车祸伤20例，高处坠落伤10例，利器伤2例。
        二、临床上休克按病因可分为：
        1.低血容量性休克  见于严重创伤、大出血、严重呕吐、腹泻、严重烧伤等。
        2.心源性休克  见于急性心肌梗死、严重心肌炎、心律失常等。
        3.感染性休克  多见于严重感染、体内毒性产物吸收所致等。
        4.过敏性休克  系药物或免疫血清等过敏而引起。
        5.神经源性休克  见于创伤、骨折和脊髓麻醉过深等。
        6.梗阻性休克  如心包填塞、张力性气胸、肺栓塞等。
        尽管休克的病因不同，但当休克发展到一定阶段时，都表现出相同的病理生理特征，共同特点之一是任何类型的休克都有绝对或相对有效循环血容量减少，即机体的组织细胞处于低灌注状态。初期通过血管收缩等代偿机制尚可维持动脉压接近正常，迁延至失代偿期后即出现休克综合征，最后为细胞死亡。
        血液分布性休克(感染性休克、过敏性休克、神经性休克)的发病机制复杂，与前述不同。以感染性休克为例，初期周围血管阻力降低，心排出量升高；后期可因顽固性低血压和(或)器官系统衰竭而死亡。
        三、临床特点
        1.休克早期  烦躁不安，面色苍白，口唇和甲床紫绀，四肢湿冷，出冷汗，心率加快，但意识尚清，血压正常或偏低，脉压差缩小，尿量减少。部分患者表现肢暖、出汗等休克特点。眼底可见动脉痉挛。
        2.休克中期  表情淡漠、反应迟钝，口渴，脉细数而弱，心音低钝，少尿或无尿，收缩压60-80mmHg(8.0-10.7kPa)，有代谢性酸中毒。
        3.休克晚期  面色青灰，口唇及肢端发绀，皮肤湿冷，出现花斑，血压<60mmHg(8.0kPa)或测不出，嗜睡或昏迷，尿闭，呼吸急促或潮式呼吸，可发生DIC和广泛脏器功能衰竭。
        四、急救护理措施
        1.体位  安置患者于休克卧位即头胸部与下肢均抬高30°，抬高头胸部有利于膈肌活动，增加肺活量，使呼吸运动更接近于生理状态。抬高下肢有利于增加静脉回心血量，从而增加循环血容量。
        2.氧气吸入  鼻导管给氧，氧流量2-4L/min。如患者发绀明显或发生抽搐时需加大吸氧气流量至4-6L/min。吸氧可保证全身各脏器有足够的氧供，纠正组织细胞缺氧，维持各脏器功能。    3.快速建立两条或两条以上静脉通道  一条选择大静脉快速输液监测中心静脉压，另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。
        4.严密观察生命体征及神志、瞳孔、尿量的变化，并详细记录。
        (1)意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况。观察患者是否有神志淡漠、烦躁等。若患者由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。
        (2)皮肤色泽和肢端温度：反映体表灌注的情况，若皮肤苍白湿冷，提示病情加重；若皮肤出现出血点和淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥，表示休克好转。
        (3)脉搏：注意脉搏的速率、节律和强度。若脉律加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强，脉律转为正常，提示病情好转。
        (4)血压与脉压差：血压下降，脉压差减小，提示病情严重；血压回升或血压虽低但脉搏有力，脉压由小变大，提示病情好转。
        (5)呼吸：观察呼吸的次数，有无节律的变化，呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下，是病情危重的表现。
        (6)尿量、尿相对密度的观察：当休克患者血压下降时，可引起肾动脉血压下降而直接影响肾的血液灌注，发生急性肾衰竭。因此，应严密观察每小时尿量与尿相对密度的变化，若每小时尿量少于30ml、尿相对密度增高则提示循环血量不足，而肾功能并未受到损害，应加快输液速度；若每小时尿量大于30ml，提示休克好转。
        (7)中心静脉压(CVP)：反映出患者的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP小于5cmH2O(0.49kPa)，表示血容量不足；CVP大于15cmH2O(1.47kPa)，则提示心功能不全；CVP大于20cmH2O(1.96kPa)，提示有充血性心力衰竭。
        (8)动脉血气分析：是判断肺功能的基本指标。严密观察是否有血氧分压下降或二氧化碳分压升高，警惕ARDS的发生。
        5.药物使用注意  严格执行查对制度，以保证用药准确无误；均匀地滴注血管活性药物，以维持血压的稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降；扩血管药物必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降；若患者四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾衰竭；严防血管收缩剂外渗，导致组织坏死。
        6.注意保暖  如盖被、低温电热毯，但不宜用热水袋加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克。  
参 考 文 献
[1]王苏宁.休克型肺炎的急救护理[J];护士进修杂志;1986年10期.
[2]干建新，沈伟锋.创伤救治模式的相关问题与发展方向[J];中华创伤杂志;2006年09期.
[3]杨珂.急救护理的有关原则[N];中国消费者报;2001年    3.快速建立两条或两条以上静脉通道  一条选择大静脉快速输液监测中心静脉压，另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。
        4.严密观察生命体征及神志、瞳孔、尿量的变化，并详细记录。
        (1)意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况。观察患者是否有神志淡漠、烦躁等。若患者由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。
        (2)皮肤色泽和肢端温度：反映体表灌注的情况，若皮肤苍白湿冷，提示病情加重；若皮肤出现出血点和淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥，表示休克好转。
        (3)脉搏：注意脉搏的速率、节律和强度。若脉律加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强，脉律转为正常，提示病情好转。
        (4)血压与脉压差：血压下降，脉压差减小，提示病情严重；血压回升或血压虽低但脉搏有力，脉压由小变大，提示病情好转。
        (5)呼吸：观察呼吸的次数，有无节律的变化，呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下，是病情危重的表现。
        (6)尿量、尿相对密度的观察：当休克患者血压下降时，可引起肾动脉血压下降而直接影响肾的血液灌注，发生急性肾衰竭。因此，应严密观察每小时尿量与尿相对密度的变化，若每小时尿量少于30ml、尿相对密度增高则提示循环血量不足，而肾功能并未受到损害，应加快输液速度；若每小时尿量大于30ml，提示休克好转。
        (7)中心静脉压(CVP)：反映出患者的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP小于5cmH2O(0.49kPa)，表示血容量不足；CVP大于15cmH2O(1.47kPa)，则提示心功能不全；CVP大于20cmH2O(1.96kPa)，提示有充血性心力衰竭。
        (8)动脉血气分析：是判断肺功能的基本指标。严密观察是否有血氧分压下降或二氧化碳分压升高，警惕ARDS的发生。
        5.药物使用注意  严格执行查对制度，以保证用药准确无误；均匀地滴注血管活性药物，以维持血压的稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降；扩血管药物必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降；若患者四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾衰竭；严防血管收缩剂外渗，导致组织坏死。
        6.注意保暖  如盖被、低温电热毯，但不宜用热水袋加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克。  
参 考 文 献
[1]王苏宁.休克型肺炎的急救护理[J];护士进修杂志;1986年10期.
[2]干建新，沈伟锋.创伤救治模式的相关问题与发展方向[J];中华创伤杂志;2006年09期.
[3]杨珂.急救护理的有关原则[N];中国消费者报;2001年