胎位异常的护理

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【摘要】  胎位异常是造成难产的常见原因。胎头异常居多，有持续性枕横(后)位、面先露等。胎产式异常有臀先露和肩先露。
【关键词】  胎位异常  护理
        (一)持续性枕后位(枕先露)
        胎头枕部直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后(横)位。
        [病因]
        1.骨盆异常。
        2.胎头俯屈不良。
        3.子宫收缩乏力及头盆不称，影响胎头内旋转易造成持续性枕后(横)位。
        [临床表现与诊断]
        1.临床表现  胎头俯屈不良，胎儿枕骨直接压迫直肠，自觉肛门坠胀及便意感，产妇过早使用腹压，引起宫颈水肿，胎儿因受压造成宫内窘迫。
        2.腹部检查  在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方。在对侧明显触及胎儿肢体。胎心在脐下一侧偏外方最响亮。
        3.肛门检查或阴道检查  盆腔后部空。阴道检查借助胎儿耳郭判定胎位。
        [治疗]
        1.明显头盆不称，行剖宫产术。
        2.骨盆无异常，胎儿不大时，可以试产。试产应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。
        3.加强全身支持疗法，补充水分及营养，并仔细观察胎心，先露仍高或出现胎儿窘迫现象，应考虑剖宫产。
        4.产程延长，子宫乏力者，要防止产后出血及感染。手术助产或产道损伤者，及时检查及修补。新生儿应重点监护。
        [护理]
        1.第一产程
        (1)潜伏期：鼓励产妇进食，保证休息，排空膀胱，指导产妇不要过早地屏气用力，防止宫颈水肿。
        (2)活跃期：积极处理，如产程延长，及时行剖宫产术。
        2.第二产程  如产程进展缓慢，行阴道检查；根据具体情况，选择产钳、吸引器或剖宫产术。
        3.第三产程  及时使用宫缩剂，预防产后出血及感染；缝合产道裂伤。
        (二)面先露
        因胎头极度仰伸，使胎儿枕部与胎背接触。以颏骨为指示点，有颏左(右)前、颏左(右)横、颏左(右)后6种胎位。
        [病因]   
        ①骨盆狭窄。②头盆不称。③腹壁松弛。④脐带过短或脐带绕颈。⑤无脑畸形。
        [诊断]
        1.腹部检查  胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时，胎儿肢体容易在孕妇腹壁上扪清。
        2.肛查及阴道检查  触到高低不平、软硬不均的颜面，宫口开大时触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶，依据颏部所在位置确定胎弧?3.B型超声检查  可明确胎先露并能探清胎位。
        [治疗与护理]
        1.颏前位时，产道、产力正常，经产妇可能经阴道助产。需等到颏部达骨盆底方可施阴道助产术。
        2.头盆不称、初产妇、胎儿窘迫，特别颏后位应尽早行剖宫术。
        3.加强产前检查。
        4.胎盘娩出后即肌内注射宫缩剂，修补软产道。止血、抗感染治疗。
        5.如择剖宫产术，应做好术前护理。
        (三)臀先露(臀位)
        臀先露是常见的异常胎位，占足月分娩总数的4％。围生儿死亡率增高，是枕先露的3～8倍。  
        [病因]
        原因尚不明确，可能与下列因素有关：①子宫空间较大，羊水过多；②胎儿在宫内活动受到限制，双胎或羊水过少；③胎头衔接受阻。
        [分类]
        1.单臀位或腿直臀位  以臀部为先露最多见。
        2.混合臀位或完全臀位  先露为胎儿臀部和双足较多见。
        3.足位或不完全臀位  先露为双足或单足。
        [临床表现与诊断]
        1.临床表现  先露胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，致使产程延长。
        2.腹部检查  子宫呈纵椭圆形，宫底部触到圆而硬，按压时有浮球感的胎头。耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐上方听得最清楚。
        3.肛查及阴道检查  触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。了解宫口扩张程度及有无脐带脱垂。胎膜已破时能直接触到胎臀、外生殖器及肛门，应注意与颜面相鉴别。
        4.B型超声检查  能准确探清臀先露类型以及胎儿大小，胎头姿势等。  [治疗]
        1.妊娠期  妊娠30周后仍为臀先露者，可选用膝胸卧位姿势，2/d，每次15min，连做1周后复查。用激光照射至阴穴或外倒转术等方法矫正。
        2.分娩期  根据产妇的年龄、胎次、骨盆大小、胎儿大小、是否存活、臀位种类，于临产初期决定分娩方式。
        [护理]
        1.妊娠期同治疗措施。
        2.分娩期  经阴道分娩或选择剖宫手术：
        (1)第一产程，侧卧，不宜下床活动，少做肛门检查，禁灌肠。一旦胎膜破裂，即听胎心，抬高床尾，并做肛门检查，了解有无脐带脱垂和宫口开大程度，密切观察产程进展和胎心。当阴道口看见胎足或胎臀时，消毒外阴，用手掌垫以无菌巾堵住阴道口，每隔10min听胎心1次，观察宫缩，防止胎儿窘迫和子宫破裂。
        (2)第二产程，导尿，排空膀胱。初产妇做会阴侧切，行臀助产术或臀牵引术。经产妇产力、产道无异常，胎儿较小，可自然分娩。
        (3)第三产程，胎盘娩出后即肌内注射宫缩剂，修补软产道。止血、抗感染治疗。
        (4)选择剖富产术，应做好术前护理。
        (四)肩先露(横位)
        肩先露是对母儿最不利的胎位。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。
        [病因]
        由于骨盆狭窄、前置胎盘或胎儿活动范围过大等原因造成胎头衔接受阻。
        [临床表现与诊断]
        1.临床表现  胎先露部为胎肩时，易发生富缩乏力、胎膜早破。破膜后胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。子宫呈横椭圆形，子宫底高度较妊娠周数低，耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧可触及胎头，胎心在脐周两旁最清楚。
        2.腹部检查  子宫呈横椭圆形，宫底高度低于妊娠周数。
        [治疗]
        1.妊娠期  妊娠后期发现横位，可采用膝胸卧位，外倒转术等方法转成头先露，并包扎腹部以固定胎头。如转位不成功，提前住院待产，决定分娩方式。
        2.分娩期  根据产次、骨盆大小、胎儿大小、有无畸形、是否存活、宫缩强弱、宫颈口扩张程度、羊水多少、是否破膜、有无感染及先兆子宫破裂等情况，决定处理方法。
        3.胎儿已死  无先兆子宫破裂征象，在全麻下行断头术或碎胎术。
        [护理]
        1.妊娠期  防止多产，加强产前检查，发现横位立即予以纠正，处理同臀位护理要点。
        2.分娩期
        (1)经产妇有难产史或其他产科指征、初产妇横位、胎儿存活考虑行剖宫产术，做好术前准备。
        (2)经阴道分娩，行外倒转术，做好心理护理，消除恐惧心理。行内倒转术，做好术前、术中护理。产后即常规探查宫腔、软产道。如有血尿，留置尿管，防止生殖道瘘。防止出血及感染。
参 考 文 献
[1] 田希星,王豫.艾熏至阴穴配合膝胸卧位矫正胎位异常48例及护理体会. 中国民康医学, 2003年4期.
[2] 杨孝梅,刘秀仙.中药转胎方治疗胎位异常120例观察. 云南中医学院学报,1985年04