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【摘要】 对收治的小儿股骨头坏死按Catterall 分类为Ⅲ期、Ⅳ期的20例患者根据其自愿采用不同治疗方法：其中10例采用手术治疗，而另10 例采用保守治疗。保守治疗组采用保守治疗包括卧床牵引、外展内旋支架固定;手术治疗组采用滑膜切除、股骨头钻孔减压、Chiari截骨，采用10项20分法对病人进行疗效跟踪评价。手术治疗组优良率明显高于保守治疗组，为50%,较明显地改善了患儿的症状，缩短病程,但整体效果仍不尽人意。所以小儿股骨头无菌性坏死关键仍然是早期诊断,早期治疗。
【关键词】 儿童股骨头坏死; 手术治疗
小儿股骨头无菌性坏死发病高峰为3 岁～10 岁,4岁～8 岁更多见, 男女儿童发病为4∶1, 多为单发。现代医学对其病因的研究尚未明了，可能与损伤或股骨头骨骺先天性缺陷有关。目前主要治疗方法是手术和保守治疗，其治疗目的均是促进骨修复、缩短病程、减少髋内翻等并发症。对于这两种治疗方法的效果目前存在一些争议。有人建议不要采用复杂而创伤大的手术疗法为好，最好采用卧床休息、下肢牵引、使用矫形支具、石膏固定等保守治疗[1];而有些专家则主张手术,特别是对中晚期患儿[2]。为评价手术治疗的实际效果，我们按Catterall 分类为Ⅲ期、Ⅳ期的20例患者根据其自愿采用不同治疗方法：其中10例采用手术治疗，而另10 例采用保守治疗，对病人进行疗效跟踪评价，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例中, 男15例, 女5例, 男女之比为3∶1。年龄5～ 10岁, 平均7.5 岁。均为单髋受累。Catterall 分类: Ⅲ期16髋, Ⅳ期4髋。
1.2 病例分组
根据患者志愿分为2组，保守治疗组10例，手术治疗组10例。两组患者的年龄、性别、病期、病情等均具有可比性。
1.3 治疗方法
保守治疗组: 采用保守治疗包括卧床牵引、外展内旋支架固定，扶拐行走限制负重。手术治疗组:采用滑膜切除、股骨头钻孔减压、Chiari截骨。
1.4 疗效评定
对全部病例随访1～4年(平均2.5年)。疗效评价标准采用10项20分法[3]：
① 临床症状：疼痛消失，步态正常2分;疼痛减轻，步态改善，走长路仍有轻微酸痛1分;疼痛无减轻，步态无改善0分。
② 髋关节活动：活动正常2分;活动改善但仍有轻微受限(外展，内旋受限小于20°)1分，活动无改善0分。
③ 患肢短缩：无短缩2分;短缩小于1厘米1分;短缩大于1厘米0分。
④ 头骺高度：完全恢复或基本恢复2分;明显增高但仍低于健侧3～4mm1分;无增加甚降低者0分。
⑤ 头骺形状：用Mose法2mm分度同心圆圈有机玻璃板测定，股骨头骺边缘与Mose氏圆圈一致或不超过一个圆圈者2分;介于2～3个圆圈之间或与术前比较骨骺形状改善不大者1分;超过3个圆圈或与术前比较头骺形状无改善甚至变差者0分。
⑥ 头骺覆盖率：按Green法测定EL值，即从髋臼外缘向下做垂直线，将股骨近端骺板分为内外两部分，其外侧部分/ 骺板宽度×100即为EL值。小于10%者2分;在10%～20%者1分;大于20%者0分。
⑦ Shenton线：指股骨头颈内缘和闭孔上缘形成的一条连续弧线。正常2分;连续较差，高度相距<5mm者1分;连续破坏，高度相距>5mm者0分。
⑧ 关节转子间距(ATD)值：指从股骨头上方关节面到股骨大转子之间的距离。增大5mm以上或与健侧比较，相差<5mm者2分;增大2～4mm或与健侧比较，相差在5～10mm者1分;无变化或与健侧比较，相差>10mm者0分。
⑨ 头颈指数(HNI)：从股骨颈中央由转子间嵴至股骨头的距离/股骨颈横径×100 计算。增加20以上或与健侧比较，相差<10者2分;增加10～20或与健侧比较，相差11～20者1分;无增加或与健侧比较，相差>20者0分。
⑩ 股骨头骺密度：骨小梁结构恢复正常2分，密度改善、囊性变和节裂程度与范围减小者1分，无变化或加重者0 分。
每项得分和大于等于18者为优，15～17者为良，12～14为可，小于12者为差。
1.5 统计学处理
采用t检验和秩和检验。 结果
各组每项平均得分见表1，各组评定结果见表2。表1 小儿股骨头坏死手术治疗疗效评价分值表2 小儿股骨头坏死手术疗效评定结果注：与保守治疗组相比，* P<0.05。
3 讨论
小儿股骨头坏死最早由Legg (美国,1910 年)、Calve (法国1910 年) 和Perthes (德国1910 年) 三位学者描述，故称为legg calveperthes 综合征, 简称perthes 病, 本病后期股骨头形成扁平状,也称扁平髋、巨髋症。其病因复杂，目前尚无明确针对病因进行治疗的手段。但其发病机理多与股骨头血液供应差有关。3～ 9 岁的儿童, 圆韧带动脉尚未参与供应股骨头血循环, 而来自干骺端的血循环又被骺板阻挡而供应很少, 只有外骺动脉是唯一的供应者。该动脉自旋股内侧动脉发出后, 经过后侧转子窝关节囊, 再转向外侧头与颈的交接处进入。该处的关节囊特别厚, 间隙又特别窄, 因而该处的血管极易受压而栓塞。该动脉一旦栓塞, 则导致股骨头骨骺的缺血性坏死。
目前的国际上对此疾病的治疗都从以下三方面设计: 第一, 免负重下保持髋关节正常活动, 防止塌陷;第二, 增加包容, 防止继发畸形;第三, 增加血运,缩短病程, 促进骨再生。
在这一理论的支持下目前主要有保守治疗及手术治疗两大途径。保守治疗中外展支具是较受推崇的方法，可使患儿下肢固定在外展和轻度内旋位。 其优点是：增加股骨头的包容，有利于在治疗的过程中塑形，也有利于减轻股骨头的骨内压促进血循环。但是一般佩戴治疗的疗程较长，一般需要约需12 个月～ 16 个月[4] ，患儿和家属有时厌烦和难以配合，且对小儿股骨头坏死病程的缩短作用并不明显，仅适用于Catterall 分类法Ⅰ级、Ⅱ级的患者。
从本研究中看出：手术组中患儿治疗效果明显优于保守组。通过手术治疗： ①避免股骨头的机械压力,保持股骨头外形, 增加髋臼对股骨头的包容, 使股骨头能深置髋臼内, 以利股骨头的生物塑形,改善股骨头的营养，保持髋关节的正常活动范围，防止髋关节脱位的发生。并且Chiari截骨能使髋关节中心内移减小了重力力臂, 于单足步态时可大大降低股骨头处的应力, 从生物力学角度考虑更有优势[5]。②切除滑膜，使髋关节周围血供重新建立，以改善或恢复股骨头的血循环。③股骨头钻孔能降低股骨头内压力, 为股骨头内血液循环重新建立创造了条件，并能减轻关节内疼痛，避免或减轻后期骨关节病的发生。④避免长期卧床,通过关节的活动使股骨头能从关节液中获得更多营养。 总之本法是一种综合疗法通过滑膜部分切除、股骨头钻孔减压及Chiari截骨能使股骨头在良好的包容下重新生长出新的骨小梁，使股骨头得到最大限度的修复，减少畸形的发生。
从本次统计结果看出手术治疗组优良率明显高于保守治疗组，为50%,较明显地改善了患儿的症状，缩短病程,但整体效果仍不尽人意。所以小儿股骨头无菌性坏死关键仍然是早期诊断,早期治疗[6]。
【参考文献】
1 李伟强,邹勇根,郭跃明.单纯佩戴外支具与结合中药辨证治疗改善股骨头缺血性坏死患儿髋关节运动功能的比较.中国临床康复,2005,9(26):7～9.
2 庄岩,王克来. 10 例小儿股骨头无菌坏死治疗体会. 山东医药, 2002, 42(10):96.
3 易申德，任德胜.儿童股骨头缺血坏死疗效评价和合理治疗方法的研究.临床小儿外科杂志，2005，4 (3)：169～173.
4 俞辉国, 张建华, 过邦辅. 儿童股骨头坏死的非手术治疗. 中华骨科杂志,1994,14 (8) :457～ 459.
5 于庆巍,高中礼,段德.小儿股骨头缺血性坏死75例疗效分析.中国骨伤,2003 ,16(10):608～609.
6 杨建平.儿童Perthes 病诊断与治疗的新进展.中华骨科杂志,1998, 18 |
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发表于 2014-6-1 13:08:06
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