浅谈胁痛的临床诊治体会

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【摘要】  目的  探讨大柴胡汤加减运用治疗胁痛的临床效果。方法  中药治疗。结果  临床中本人以大柴胡汤治疗多例胁痛患者，收效较为满意。结论  在临床中治疗胁痛应根据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，结合肝胆的生理特点，正确的辩证，灵活运用，实证胁痛宜用理气活血；虚证胁痛宜用滋阴柔肝。
    【关键词】  胁痛  中药临床诊治 体会
    我于临床主要以大柴胡汤加减运用治疗胁痛。胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病症。是临床比较多见的一种自觉症状。胁痛多发于肝胆疾病，西医学中急性肝炎，慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫病，肝癌，急性胆囊炎，慢性胆囊炎，肝硬化，胆石症，胆道蛔虫症以及肋间神经痛，以胁痛为主要症状时均可参考本方辩证论治。《证治汇补·胁痛》对胁痛的病因指出“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或痰血要博，皆能为痛。至于湿热郁火，劳逸房色而病者，间亦有之”使胁痛的病因趋于完善。其病因病机分析如下：
    1病因病机分析
    1.1肝气郁结：肝失疏泄引起情志变化均可导致肝脉不畅，气机失和而产生胁痛。《杂病源流犀浊。肝病源流》所说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以至去胁肋痛。”
    1.2瘀血阻络：肝主疏泄，调达气机，属气：肝主藏血，调节血量，属血。气行则血行，气滞则血凝，所以，气滞可以及血，血行不畅而瘀血停留，阻塞肝络，瘀血内著，气机不行“不通则痛”。《临症指南医案。胁痛》提出：久病在络，气血皆窒。
    1.3湿热蕴结：肝主疏泄，协助脾胃之气升降和胆汁的分泌，又胆附于肝，经脉络属，二者为表里之脏，外湿内侵或湿自内生，湿郁化热，湿热互结，侵犯肝胆，而使肝胆失于疏泄条达导致胁痛。《证治汇补。胁痛》指出：“胁痛至于湿热郁火，劳逸房色而病者，间亦有之。“
    1.4肝阴不足：久病耗伤，劳欲过度，或各种原因引起的精血亏损，水不养木，肝阴不足，络脉失养，“不荣则痛”《金匮翼。胁痛流论》指出：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛》”。
    总之胁痛主要责之于肝胆，且于脾胃肾相关，因为肝居胁下，其经脉布于两胁，又胆附于肝，于肝呈表里关系，其脉亦循于肝。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达，主藏血，体阴而用阳。所以肝疏泄不及，肝郁气滞，脾土壅滞，湿自内生；或气郁日久，气滞及血，瘀血停积；或肝肾亏损，血不荣络等均可导致胁痛。本病以“气滞，血瘀，湿热所致。“不通则痛”属实，以经血不足所致。“不荣则痛”属虚。病机转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，甚或虚中夹实；既可气滞及血，又可血瘀阻气但不外乎病在气，病在血，或气血同病。   临床中本人以大柴胡汤治疗多例胁痛患者，收效较为满意。
    2 治疗
    2.1主方；柴胡   芍药   黄芩  半夏  生姜  枳实（炙） 大枣  大黄
    2.2功用：和解少阳，内泻热结。
    2.3主治: 少阳阳明合病。证见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞梗，或心下满痛，大便不解或下利，舌苔黄，脉弦数有力者。
    2.4方解；大柴胡汤为表里双解剂。是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成。是和解为主，与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方，加大黄  枳实  芍药  以治疗阳明热结之证。因而本方治疗阳明与少阳合病，仍以少阳为主。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪，轻用大黄并配枳实以内泻阳明热结 行气消痞亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛与大黄相配，可治腹中实痛，与枳实相配可以理气和血，以除心下急痛；半夏和胃降逆，配伍生姜重用，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液；并调和诸药，为使药。总之本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。《医宗金鉴·删补名医方论》：”斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云之下，亦下中之合剂也。“若兼黄疸者可加茵陈 栀子以泻热利湿退黄，胁脘痛剧者，可加川楝子，延胡索 以行气活血止痛；胆石症者，可加金钱草  海金沙  郁金 等以化石解郁。 气滞者加木香，香附 川楝子 郁金 疏肝理气，血瘀者加元胡 乳香 丹参 红花 没药 三七等活血化瘀，呕吐甚者加代赭石 镇摄逆气而平肝。
    3 体会
    在临床中治疗胁痛应根据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，结合肝胆的生理特点，正确的辩证，灵活运用，实证胁痛宜用理气活血；虚证胁痛宜用滋阴柔肝。应采取中医，西医配合诊治，结合化验，B超 等确诊后服用中药，若B超提示因其他急症引起的胁痛，速做他科诊治，以免延误病情，造成不良后果。