序贯疗法根除幽门螺杆菌的临床分析

jz066520 · 发表于 2014-6-1 13:21:04

【摘要】  目的：观察由潘托拉唑、阿莫西林、左氧氟沙星、克拉霉素组成的10日序贯疗法根除幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)的疗效及安全性。方法: 将经胃镜检查确诊为慢性胃炎或消化性溃疡且Hp阳性的患者115例随机分为两组,治疗组(58例)前5天口服潘托拉唑+阿莫西林,后5天口服潘托拉唑+克拉霉素+左氧氟沙星;对照组(57例)口服潘托拉唑+阿莫西林+克拉霉素, 疗程7天，比较治疗后两组Hp根除率。结果: Hp根除率治疗组93.0%, 对照组81.9%,两组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论: 以潘托拉唑、左氧氟沙星等组成的10日序贯疗法治疗Hp感染具有较高的根除率，安全性好。

【关键词】  幽门螺杆菌; 序贯疗法; 三联疗法

目前已确认Hp与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤密切相关，根除Hp不仅能改善症状，也去除了发生消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃癌的危险因子[1]。随着Hp根除治疗在临床上的广泛应用，耐药性问题日益突出。本研究采用含左氧氟沙星的序贯疗法根除Hp，观察疗效及安全性，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集我院2007年7月～2008年11月门诊及住院患者115例，男69 例，女46 例，平均年龄44岁。所有患者均经胃镜诊断慢性胃炎或消化性溃疡，快速尿素酶法检测及组织学检查证实Hp感染，排除妊娠或合并严重心、肝、肾疾患、药物过敏史及近1月使用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂者，且均为初治患者。

　　1.2 治疗方法

　　115例患者随机分为两组：治疗组 58例，前5天给予潘托拉唑40mg，阿莫西林1g，后5天给予潘托拉唑40mg，克拉霉素0.5g，左氧氟沙星0.2g, 均每日2次口服;对照组57 例，给予标准三联疗法，即潘托拉唑40mg，克拉霉素0.5g，阿莫西林1g，每日2次口服，疗程7天。治疗结束后1月查 13C尿素呼气试验。

　　1.3 不良反应观察

　　分别于治疗结束时和结束4周后询问患者有无口腔异味、便秘、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、头晕、头痛、皮疹等不良反应。

　　1.4 统计学处理

　　Hp根除率为计数资料，采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 Hp根除率

　　除治疗组1例、对照组2例失访外，余112例完成治疗及随访，治疗组根除率93.0%(53/57)，对照组根除率81.9%(45/55)，经χ2检验，P<0.05，有显著性差异。

　　2.2 安全性

　　治疗组6例、对照组4例于治疗第2～5天出现口腔异味、腹部不适、恶心、纳差、腹泻，经2～10天症状消失，不良反应发生率分别为10.5 %和7.3%， P>0.05。不良反应轻，不影响治疗，停药后消失，总体安全性良好。　　3 讨论

　　Hp感染是最常见的感染性疾病之一，其在慢性胃炎、消化性溃疡等上胃肠道疾病中的作用已被确定，在胃癌及MALT淋巴瘤的发病中也具有重要意义。我国属Hp感染率较高的国家，约为40%～90%，抗Hp治疗显得愈发重要。第二届全国幽门螺杆菌专题研究会专家组提出理想的Hp根除标准应包括如下方面：①根除率≥90%;②疗程以7～15天为宜;③依从性好，无严重副作用;④耐药发生率低;⑤适合国情，价格适宜。根除Hp的一线方案推荐标准剂量的质子泵抑制剂(PPI)或铋剂加两种抗生素的三联疗法[2]，但随着Hp根除治疗的普及，耐药问题日益严重，被认为是根除失败的主要原因。目前一线方案有效率不断降低，有文献报道应用三联方案仍有近20%的患者根除失败[3]，许多研究在努力探求新的更加有效的治疗方案。10天序贯疗法是意大利De Francesco医生等提出的新方案。他们发现14天二联药物治疗和随后的7天三联药物治疗的Hp根除率显著高于给药顺序相反的方案,两种给药方案的Hp根除率分别为97.3%和81.6%,这提示给予抗生素的顺序影响了Hp根除率。2000年,Zullo博士最早发表了有关序贯疗法根除Hp的研究,文中报告了高达98%的Hp根除率,该结果在随后1年中得到了再次验证。如此高的Hp根除率更加推动了众多临床试验的开展。

　　PPI强有力的抑酸效果提高胃内pH值，增强抗生素效果，其在酸性环境中活性增强并可穿透黏液与表层的尿素酶结合，抑制尿素酶活性，达到抑制和根除HP的效果。阿莫西林是广谱青霉素类抗生素，尽管应用广泛，但Hp耐药仍少见，有报道对Hp体外诱导耐药率的监测提示对阿莫西林不易产生耐药[4]。克拉霉素是新一代大环内脂类抗生素，其作用机理是通过阻止RNA依赖蛋白质合成而达到抗菌目的，其有耐酸和能溶解于低pH胃液中的特性，吸收好，胃肠道反应轻。左氧氟沙星是近来用于Hp根除的药物，是氧氟沙星的左旋体，抗菌活性2倍于后者，且抗菌谱广泛。有研究发现，左氧氟沙星在体内具有很强的抗Hp活性[5]，原发耐药少见[6]，且对克拉霉素和甲硝唑耐药的Hp仍保持抗菌活性[7]。现已有多项研究表明左氧氟沙星可安全、有效地治疗幽门螺杆菌，因此可作为根除幽门螺杆菌的治疗方案。首次使用喹诺酮的患者中,可考虑选用喹诺酮作为一线治疗用药。但对其最佳用法用量及其耐药性发展等问题还有待进一步研究。

　　抗生素用药有先后顺序，可能由于奥美拉唑和阿莫西林应用后，不仅能杀灭Hp，而且还能减少细菌负荷量，从而增加细菌对克拉霉素的敏感性，有研究发现阿莫西林与克林霉素联合应用后可降低克林霉素耐药性[8]。但序贯疗法具体作用机制还需进一步探索。

　　本研究给予含左氧氟沙星联合质子泵抑制剂、阿莫西林、克拉霉素的序贯疗法根除Hp，Hp根除率为93.0%，与标准三联疗法比较有显著性差异，疗效满意，且不良反应轻微，患者依从性好，基本符合理想的Hp根除标准，可作为Hp根除的一线治疗，值得临床推广应用。

【参考文献】
  　1 胡伏莲.幽门螺杆菌感染诊疗指南.北京：人民卫生出版社，2006，20.

　　2 中华医学会消化病分会. 幽门螺杆菌若干临床方面的共识意见.中华内科杂志,2004,43(8):316～317.

　　3 程惠平,施荣杰,谷祥富,等. 三联疗法治疗幽门螺杆菌感染的消化性溃疡的费用和效果分析.中国中西医结合消化杂志,2003,11:303～304.

　　4 梁晓,刘文忠，陆红，等.幽门螺杆菌体外诱导耐药试验和耐药率监测.中华消化志,2003,23(2)：146.

　　5 Sanchez JE, Saenz NG, Rincon MR, et al. Susceptibility of Helicobacter pylori to mupirocin,oxazolidinones,quinupristin/dalfopristin and new quinolones. Antimicrob Chemother,2000,46(2):283～285.

　　6 Xia HH, Yu Wong BC, Talley NJ, et al. Alternative and rescure treatment regimens for Helicobacter pylori eradication. Expert Opin Pharmacother, 2002,3(9):1301～1311.

　　7 Watanabe Y,Aoyama N, Shirasaka D, et al. Levofloxacin based triple therapy as a second line treatment after failure of Helicobacter pylori eradication with standard triple therapy. Dig Liver Dis, 2003,35(10):711～715.

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