重症医学科呼吸机相关性肺炎的影响因素分析及护理对策

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                   作者：马晓梅 冉小琴 罗少云

【摘要】  目的  通过对我科患者发生呼吸机相关性肺炎影响因素的分析，探讨防护措施。方法  对我科100例患者均行痰培养及X线检查，血常规化验。结果 100例患者中32例发生感染，感染率32%。结论 呼吸机相关性肺炎的发生与多种因素有关，故应从多方面做起，降低呼吸机相关性肺炎的发生。
【关键词】  呼吸机相关性肺炎  影响因素  护理对策
        机械通气是抢救危重病患者生命的重要措施。机械通气能为原发病的治疗赢得时间，但也会为通气并发症的出现提供机会。最常见的并发症是呼吸机相关性肺炎(VAP)。2005年美国胸科学会(americanthoracicsocie-ty,ATS)新指南提出的VAP定义是:经气管插管或气管切开进行机械通气48h-72h后发生的医院获得性肺炎[1]。重症医学科(ICU)中VAP发生率高，患者一旦发生VAP就会延长机械通气时间，住院费用和病死率显著增加。
        1　临床资料与方法
        1.1临床资料　收集我科2008年9月—2009年9月机械通气48 h以上100例患者,结合临床表现其中32例发生VAP,发生率为32%,32例病人均为气管切开或气管插管。其中男21例,女11例，平均年龄60岁。原发病: 脑血管疾病10例, 严重创伤致急性呼吸窘迫综合征5例, 慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭11例,有机磷农药中毒2例,心肺复苏3例，一氧化碳中毒1例。
        1.2方法  对100例患者均行痰培养，结合临床表现，检查及化验判断。 VAP诊断标准根据中华医学会呼吸学分会1999年制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中VAP诊断标准，临床表现：体温>37.5℃，呼吸道脓性分泌物，肺部可闻及湿性罗音，外周血白细胞增多（>10.0×109/L）；X线检查：胸部X线检查显示肺部有浸润性阴影或出现新的浸润性阴影；支气管分泌物分离出病原菌[2]。
        2  结果
        铜绿假单胞菌12例，肺炎克雷伯8例，阴沟肠杆菌4例，鲍氏不动杆菌2例，大肠埃希2例，金黄色葡萄球菌3例，肠球菌1例。
        3  讨论
        3.1VAP的影响因素分析
        3.1.1  ICU危重患者集中，年龄偏大，抵抗力差，发生交叉感染的机会比较多。医务人员缺乏防范意识和无菌观念致交叉感染。接触患者前后洗手是最普通的感染控制措施，但是广大医务人员对洗手的重要性认识不够，因而导致了在最需要洗手的ICU，洗手的意识最差。
        3.1.2呼吸机因素
        3.1.2.1呼吸机管路因素：呼吸机管路系统消毒不彻底引起外源性感染，尤其连续使用呼吸机过程中，对螺纹管及其附件的清洗、消毒的间隔时间过长。
        3.1.2.2冷凝液因素：呼吸环路内的冷凝液含有高浓度的细菌，当进行某些操作移动管道时，冷凝液可以进入患者气管，从而增加感染机会。
        3.1.2.3机械通气持续时间：随机械通气时间的延长，发生VAP的概率就越大。
        3.1.3误吸因素
        3.1.3.1气囊上分泌物：机械通气的患者在声门和气管插管气囊之间的间隙常有严重污染的口咽部积液存在，成为VAP病原菌的重要来源。细菌常通过渗漏进人肺内，导致细菌在肺内定植而引起感染。
        3.1.3.2胃内容物返流：胃容物过多、消化道食物返流，容易引起患者误吸以及VAP。
        3.1.3.3患者体位因素：机械通气的患者中，仰卧位是一个发生VAP的独立危险因素。仰卧位较半卧位能显著地增加患者发生胃内容物的误吸。
        3.1.4人工气道及气道管理因素：人工气道的建立使气管直接向外界开放，破坏了呼吸系统的正常防御和清除功能。吸痰，口腔护理等操作使污染机会增加。气道湿化不够及患者体液不足等引起呼吸道粘膜干操。
        3.1.5抗生素因素：抗生素的不合理使用可破坏口咽部正常菌群，致使革兰阴性杆菌得以寄生，甚至可导致耐药菌株的出现。
        3.1.6心理因素
        呼吸机辅助呼吸患者由于机械通气、病室环境及自身病情等因素会出现不安全感、焦虑、恐惧、孤独感等诸多心理问题，使脱机时间延长，从而增加发生VAP的危险性。
        3.2护理对策
        3.2.1加强病室和人员的管理
        提高医护人员的防范意识，严格无菌操作，保持室内空气清洁，定时通风、换气。病房地面及物体表面用500mg/L的含氯消毒剂擦拭2次/d。空气用循环风消毒机进行消毒，2次/d。每月进行空气及物体表面的细菌监测。监护室内应限制人员流动，实行无陪护制度，严格限制探视，我科将每天探视时间由1小时改为半小时。探视者进入带口罩、帽子、穿隔离衣、穿鞋套。工作人员外出时要更换工作服。在病房设感应水龙头，医护人员严格六步洗手法，做到操作前后及时洗手，特别是接触呼吸道分泌物和护理气管切开、插管病人前后要彻底洗手，以防止病员间的交叉感染。当直接接触患者时应配戴一次性手套，接触不同患者之间换手套并消毒手。如遇特殊感染患者，进行床旁隔离或单间隔离。
        3.2.2加强呼吸机管理
        3.2.2.1呼吸机管道更换时间
        机械通气后，呼吸机管路被污染，故应定期更换呼吸机管道。Stoller[3]等研究发现,每周1次和每日1次更换呼吸机通气环路相比较,并未明显增加VAP的发病率。但如果已有下呼吸道感染，应增加更换管道的频率。
有痰液污染管道时立即更换。定期做呼吸机管道相关部件和气管深部分泌物的细菌培养，以指导临床用药。
        3.2.2.2严防呼吸机环路中冷凝液的吸入
        呼吸机环路中形成的冷凝液是高污染物。集水瓶应在呼吸环路的最低位，在变换患者体位及处理冷凝液时注意勿使冷凝液倒流，并要及时倾倒集水瓶内的冷凝液。
        3.2.2.3减少有创机械通气时间
        使用无创通气可避免气管插管，可减少VAP的发生;或实施有创一无创序贯通气，以肺部感染控制窗为时机早期拔管，置换面罩无创通气的技术，可有效地减少机械通气时间，显著减少VAP的发生。
        3.2.3预防与减少误吸
        3.2.3.1放气囊前，先吸引分泌物，防止分泌物流人肺内。
        3.2.3.2肠内营养支持应注意避免胃内容物过多，每次鼻饲前观察胃内残余食物，如胃内残留过多应通知医生暂停鼻饲。鼻饲前吸痰，将床头摇高，每次鼻饲200毫升，速度缓慢。
        3.2.3.3体位护理：平卧位是引起误吸的危险因素，因此体位护理应当引起临床护理工作者的重视。为预防VAP，对于机械通气没有禁忌症的患者可将床头抬高30-45℃。降低VAP的发生率。      3.2.4加强气道管理
        3.2.4.1美国呼吸护理协会加湿加温的标准:适宜的加温温度为(33±2)℃,适宜的加湿,绝对湿度为29-32mg/L[4]。湿化液要及时加入，防止痰痴形成，减少继发感染。严格按吸痰操作规程吸痰。提倡按需吸痰，过多吸痰刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加，并且可能导致气道粘膜损伤。每次吸痰压力不宜过大。吸痰前后给予100%纯氧2分钟。
        3.2.4.2妥善固定气管插管或气管切开套管
        观察气道是否通畅，气管插管位里是否适宜，有无移位等，每班检查并记录，严格交接班，及时更换切口纱布，保持局部清洁干操。气囊充气要适度。
        3.2.4.3加强基础护理　
        定时翻身、叩背,以促进呼吸道分泌物的排除,对降低VAP的发生率有一定作用[5-6]。我科应用排痰机治疗，促使肺部分泌物的排出，预防VAP的发生效果较好。加强口腔护理每天2-3次，气管插管特别是经口气管插管的病人,可采用口腔冲洗加纱布擦洗来完成口腔护理,减少VAP的发生率。
        3.2.5合理使用抗生素
        合理应用抗生素是指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病徽生物和控制感染的目的;同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。预防耐药性产生的有效措施是适时轮换使用抗生素，抗生素应现用现配。
        3.2.6心理支持
        机械通气治疗的患者往往会产生呼吸机依赖心理，在撤机过程中，工作人员应鼓励患者多作自主呼吸试验，以锻炼及增加患者的呼吸肌和自信心。护理时应细心，灵活应用语言及非语言沟通技巧，加强与患者的交流，及时了解患者的感受与需求，帮助患者建立脱机的信心。
        3.2.7支持治疗
        使用呼吸机的患者常病情危重，消耗大，故需要积极的营养支持治疗，如全胃肠外营养或胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱平衡、循环及心肺功能支持、积极处理原发病和局部病灶等。
        综上所述，预防条件致病菌在鼻咽部和口腔定植、增加机体免疫力、严格洗手和无菌技术操作、加强呼吸环路和气道的管理、防止吸入感染性分泌物、降低感染环节、缩短机械通气时间、切断外源性传播途径、合理使用抗生素、加强心理支持等综合性措施，是防止VAP发生的最佳措施。但同时需要指出，VAP危险因素多，发病机制复杂，只有全体医护人员共同提高预防意识，采取综合措施，才能最大程度地控制VAP的发生。  
        参 考 文 献
        [1] NidermanMS.GravenDE.BontenMJ.et al.American ThoracicSociety;Infectious Diseas es Societyof America.Guidelines forthe managenmen to fadults with hospital 2 acquired.vent ilator 2associated.andhealthcare 2 associate dpneumonia.Am JR espirCrit Care Med.2005,171:3882416.
        [2] 中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-202.  
        [3] Stoller J K.Orens D K.Fatica C.et al.Weekly versus dailychanges of in - line suction catheters: impact on rates ofventilator associated pneumonia and associated costs[J].Respir Care.2003,48:494-499.
        [4] 谢仙萍.人工呼吸器的临床应用及管理[J].国外医学.护理学分册, 2003, 22(5):204.
        [5] 朱以芳,张涛,谷仲平,等.开肠术气管切开患者ICU肺部感染原因分析及护理对策.护理学杂志, 2005, 20(20): 79-80.
        [6] 林晓静.呼吸及相关肺炎的非药物预防策略.中华护理杂志