结肠癌的临床治疗

jz066520

【关键词】  结肠癌  临床治疗
        (一)外科治疗
        术前应评估患者全身情况，肿瘤分期，是否有同时性大肠癌及大肠息肉。心、肺、肾功能及合并疾病要特别重视，尤其是老年患者，常为术后并发症的发生和死亡主因。手术应切除结肠病变，清除引流区域淋巴结，切除受累的邻近组织或器官。强调整块切除，以免医源性扩散。
        1.手术方法
        (1)右半结肠切除：切除5～10cm末段回肠、盲肠、升结肠、结肠肝曲和横结肠的右侧-半，适用于升结肠和结肠肝曲癌。盲肠癌可保留横结肠。
        (2)扩大右半结肠切除：结扎结肠中动脉，切除全部横结肠，游离脾曲。适用于较大的肝曲结肠癌，结肠中动脉根部有淋巴结转移，需要结扎该动脉者。
        (3)横结肠切除：适用于横结肠中段癌，需游离肝曲和脾曲，切除横结肠，升降结肠吻合。
        (4)左半结肠切除：从结肠中动脉右支以远切断横结肠，结扎肠系膜下动脉左支，切除乙状结肠近段。根据病变部位可以适当变化。适用于脾曲及降结肠癌。
        (5)直肠前切除：适用于下段乙状结肠及直乙交界处癌。游离脾曲，结扎乙状结肠动脉和直肠上动脉，行直肠降结肠吻合。肥胖患者为减少吻合张力，有时要从肠系膜下动脉根部结扎，保留边沿动脉。
        (6)结肠次全切除：切除全部结肠及直肠近段，行回直肠吻合。适用于同时及异时性多发大肠癌、HNPCC、家族性腺瘤性息肉病直肠内息肉较少者。
        (7)腹腔镜手术：应用于结直肠癌的治疗已10余年，对其价值已基本肯定。
        2.结肠癌急性肠梗阻的处理  由于左半结肠肠腔相对狭小，肠内容物较稠，肿瘤多呈环周缩窄型生长，容易发生肠梗阻。脾曲为好发部位，老年患者尤为多见。过去多采用二期手术，切除肿瘤后结肠造口。现在多主张一期手术，可采用两种方法。①切除肿瘤，将显著扩张的结肠提出于术野之外，接-回纹管，全切除阑尾，通过其残端向盲肠内置入-引流管。用大量生理盐水行结肠灌洗。待肠腔清洁变小后，一期吻合。②如患者情况较好，可行结肠次全切除回结肠吻合。对年老体弱、糖尿病、严重低蛋白血症、心肺功能不全、长期使用激素或免疫抑制剂、肠穿孔及腹膜炎的患者，不宜行一期手术。右半结肠癌梗阻时可行一期手术。近年来主张在急性梗阻时行结肠镜检，确定诊断后，在梗阻部位行球囊扩张，置入支架，解除梗阻。再行择期手术。也有人用高频电灼解除梗阻。以上方法，都有发生肠破裂穿孔的危险，应由有经验者操作，并密切观察。
        3.局部进展结肠癌的处理  与邻近器官粘连或明显侵犯的结肠癌，即使完全切除后其局部复发率可高达30%～50%。不应在粘连处进行分离，应从正常边缘处人手整块切除。
如常见的十二指肠壁、膀胱、子宫、肝、脾和胆囊等的粘连和侵犯。经验证明如果有正常切缘，患者的生存率与同期无侵犯者相同。     (二)辅助治疗
        能够完全切除的结肠癌，病变看似局限，但约有1/3的患者仍在术后出现复发或转移。这些人术前体内已有微转移灶。辅助治疗的目的在于希望能借助药物消除这些微转移灶。大肠癌的辅助治疗在近10余年来已经取得了长足的进展。目前标准的方案为氟尿嘧啶/亚叶酸钙(5-Fu/LV)24小时静脉持续点滴，每日一次连续5天。每28天重复，共用6次。静脉推注的Mayo方案因其效果不如持续静脉点滴已经淘汰。
        氟尿嘧啶类药物的口服制剂应用方便，患者无需住院。目前应用最广的为尿嘧啶氟尿嘧啶(优福定，UFT)及卡培他滨(capecitabine，希罗达，xe10-da)。口服卡培他滨与5-Fu/LV静脉滴注效果相似。通常为连续口服2周停药1周，术后共用8疗程。如用UFT需同时口服亚叶酸钙。
        为提高疗效，近年来通过二十个国家参与的2246例Ⅱ、Ⅲ期结肠癌大型临床随机研究(MO-SAIC)已经确认，对完全切除的Ⅲ期结肠癌患者术后应用5-Fu/IⅣ加奥沙利铂(oxaliplatin)方案(FOLFOX4)12次，可以获得较单用5-Fu/LV为优的效果。观察6年死亡率降低20%。最主要的不良反应为白细胞减少，重度者41%，发热和感染发生率为1.8%。严重的外周神经毒性反应为12%，但均能在1年半内恢复。
        奥沙利铂治疗失效的患者可以改用伊立替康(irinotecan，开普拓，campto)和5-Fu/LV方案。伊立替康的主要不良反应为腹泻，有肠梗阻者禁忌使用。
        辅助化疗主要适应证为Ⅲ期患者。对于Ⅱ期患者是否需要术后辅助治疗长期以来存在不同意见。大型荟萃分析的结论是，Ⅱ期患者应用术后化疗(以5-Fu/I.V为主)仅能提高总生存率2%～7%。故不必例行术后化疗。但具有以下高危情况：①T4肿瘤；②肠梗阻或肿瘤破裂；③分化差的肿瘤；④血管淋巴管癌侵犯，需辅助化疗。
        (三)预后
        肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况是决定预后的两个重要因素。T1、T2的5年生存率为90%，T3为80%。当淋巴结有转移时，生存率大大下降。N1为74%，N2为50%。研究显示，生存情况与手术清除淋巴结多少有关(至少应有12个)。肿瘤分化程度低、梗阻穿孔者预后差。不能切除时罕有生存5年者。  
        参 考 文 献
        [1] 李萍. 不同年龄组结肠癌患者的临床和内镜对比分析. 中华消化内镜杂志,2000年02期.
        [2] 金黑鹰,叶辉,吴崑岚,朱勇,张金浩,刘萍,张铁娥,丁义江.结肠镜检查5690例患者的适应证及疾病分布特征[J];中华胃肠外科杂志;2006年03期.
        [3] 朱国清.430079武汉;53例青年人结肠癌临床病理分析[J];肿瘤防治研究;2001年04期