急性呼吸衰竭的临床治疗

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【关键词】  呼吸衰竭  临床治疗
        呼吸衰竭(respiratory failure)系指由于各种原因引起的肺通气和(或)换气功能的严重障碍，使机体在静息状态下亦不能维持有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。从而产生一系列的病理生理改变和相应的临床表现的一种综合征。动脉血气分析常被用于诊断呼吸衰竭的标准，即在海平面大气压下(760mmHg)，静息状态呼吸空气并除外心内解剖分流等因素，动脉血氧分压(PaO2)<8.0kPa(60mmHg)，或同时伴有二氧化碳分压(PaCO2)>6.67kPa(50mmHg)时，作为呼吸衰竭(简称呼衰)的标准。急性呼吸衰竭是指患者原来呼吸功能正常，由于各种迅速发展的病变或突发原因，如呼吸道阻塞性病变、肺组织病变、肺血管病变、溺水、电击创伤、药物中毒、吸入有毒气体以及神经中枢和神经肌肉疾患，抑制呼吸，在短时间内出现严重气体交换障碍，产生缺氧或合并CO2潴留，呼吸功能突然衰竭，机体来不及代偿，如不能及时诊断和尽早有效地予以抢救，常危及生命。
        (一)保持呼吸道通畅
        在进行氧疗和改善通气功能以前，需要采取各种措施，保持呼吸道通畅。首先要清除或吸出口腔，鼻腔，咽喉部的过多分泌物和胃内反流物，要预防呕吐物反流至气管。对于痰多，痰黏稠，但神志尚清者要鼓励咳痰，协助拍背，翻身，多饮水，使用祛痰药物使痰稀释。使用鼻导管经口或鼻腔吸引，不仅可以及时清除分泌物，同时还刺激了鼻咽部咳嗽反射感受器，利于排痰。保持气道通畅的方法主要有：①若患者昏迷应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开；②清除气道内分泌物及异物；③若上述方法不能奏效，则及时建立人工气道。人工气道的建立一般有3种方法，即简便人工气道、气管插管、气管切开。后两者属于气管内导管，是重建呼吸通道最可靠的方法。
        伴有支气管痉挛者，可使用短效β2受体激动剂，若疗效不佳，可加用胆碱受体阻断剂，超声雾化吸入。还可考虑使用静点茶碱类药物，但要注意测茶碱血药浓度。上述药物可扩张支气管，增加纤毛运动，必要时可给予糖皮质激素缓解支气管痉挛。延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加。对于严重排痰困难者，及时考虑用纤维支气管镜吸痰，同时可作深部痰培养及寻找病原菌，为下一步针对性使用抗生素提供依据。
        (二)氧疗
        缺O2给机体造成的严重危害远远大于CO2潴留，是因为人体重要脏器如脑，心脏耗氧量大，对缺O2敏感，耐受性差，而在机体内氧储备极少，仅供3～4分钟消耗。严重缺O2可使重要脏器组织受到损害及功能障碍，最后危及生命。因此，氧疗成为治疗呼吸衰竭的重要措施之一。根据氧浓度(FiO2)可将氧疗分成两类。
        1.非控制性吸氧FiO2不必严格控制，可根据病情需要调节氧流量，以达到纠正低氧血症的目的。多用于无通气功能障碍者，例如急性肺水肿，肺不张，弥漫性间质性肺炎，肺实变，肺间质性纤维化，肺泡细胞癌等所致的换气功能障碍。一般可吸入较高浓度的氧(35%～50%)，甚至高浓度氧(>50%)，使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上。此类患者主要存在氧合功能障碍，故高浓度的氧疗也不会导致CO2潴留，但临床上应尽量将氧浓度控制在<50%以内，避免发生氧中毒。
        2.控制性氧疗严格控制FiO2，原则上应低浓度(<35%)持续吸氧。常用于慢性呼衰急性加重，通畅气道的基础上应用，或给予鼻罩或口鼻面罩机械通气。    (三)增加通气量，纠正CO2潴留
        CO2潴留是由于通气不足引起的，只有增加通气量才能有效地排出CO2，临床上常使用呼吸兴奋剂和机械通气支持来改善通气不足。
        1.合理使用呼吸兴奋剂  呼吸衰竭伴CO2潴留时，关于使用呼吸兴奋剂，因其疗效不一，故一直存在着争论。但由于其使用方便，简单，经济，便于推广，故致目前仍较广泛地应用于临床。其作用机制为刺激呼吸中枢或周围化学感受器，通过增强呼吸中枢驱动，增加呼吸频率和潮气量改善通气；与此同时，患者的氧耗量和CO2产生量亦相应增加，并与通气量呈正相关。为此临床使用时应认真考虑其适应证。例如服用安眠药过量所致的呼吸抑制，中枢性睡眠呼吸暂停综合征，特发性肺泡低通气综合征等，患者通气量不足是由于呼吸中枢受抑制所致，呼吸兴奋剂的应用就较具有针对性，临床疗效肯定。而对神经传导系统和呼吸肌病变及肺炎，肺不张，肺水肿，ARDS和间质性肺疾病等以换气功能障碍为主的呼吸衰竭，与呼吸中枢抑制无关，此时，呼吸兴奋剂的应用无指征，仅有弊无益。
        2.机械通气的应用机械通气对救治严重呼吸衰竭患者起着关键性作用。又被称为生命支持治疗。当经上述综合治疗措施后，呼吸衰竭仍不缓解或有病情进一步加重，应尽早施行机械通气。机械通气的目的在于改善通气和换气及减少呼吸功耗，改善肺的氧合功能。当组织氧合受到影响或病情进展而有可能影响组织氧合时，应不失时机行机械通气，以维护心脑血管等重要脏器功能。
        (四)纠正酸碱平衡和电解质紊乱
        急性呼吸衰竭发生的酸碱失衡主要是呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。代谢性酸中毒严重时，如pH<7.20，可以酌量补充NaHCO3。易发生的电解质紊乱为高钾血症，因此应当密切监测血钾的变化。
        (五)抗感染治疗
        呼吸道感染是导致呼吸衰竭加重的常见诱因，加之呼吸衰竭患者建立人工气道机械通气，以及深静脉导管，尿管等有创操作，使免疫力低下的呼吸衰竭患者又增加了院内感染的机会。如患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，或出现发热，白细胞增高，肺内出现新的阴影，应根据当地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。同时应注意充分引流。注意各种无菌操作，防止交叉感染。加强营养支持，提高机体抵抗力。
        (六)病因治疗
        引起急性呼吸衰竭的原发疾病多种多样，在解决呼吸衰竭造成危害的前提下，针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要，也是治疗呼吸衰竭的根本所在。
        (七)一般支持治疗
        危重患者应监测血压、心率，记录液体出入量。采取各种对症治疗，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全和消化道功能障碍等。特别要注意防治多器官功能障碍综合征(MODS)。  
        参 考 文 献
        [1]鲁新，余朝恒，王帆.严重烧伤并发急性呼吸衰竭临床治疗分析. 中华急诊医学杂志, 1998年03期.
        [2]王今达.危重病并发急性呼吸衰竭[J];中国急救医学;1981年01期.