儿童胃食管反流病的诊断和治疗

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【关键词】  儿童  胃食管反流病  诊断  治疗
        胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)是指胃内容物包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶反流入食管。分生理性和病理性两种。病理性反流伴临床症状称胃食管反流病。病理性胃食管反流是由于下食管括约肌(LES)的功能障碍、食管廓清能力降低、食管黏膜的屏障功能破坏及胃、十二指肠功能失常所引起。
        【诊断要点】   
        1.临床表现
        (1)食管内症状  
        1)呕吐：是小婴儿GER的主要临床表现。除一般性溢乳外，相当一部分为进行性喷射性呕吐。呕吐物多为乳汁和乳块，亦可为黄色或草绿色胃内容物，说明伴有十二指肠胃食管反流。部分呕吐物为血性或伴咖啡样物，反映并发食管炎所致出血。
        2)反胃：是年长儿GER的主要症状。空腹时反胃为酸性胃液反流，称为“反酸”。但也可有胆汁、胰液溢出。发生于睡眠时的反胃，常不被患者察觉，醒来可见枕上遗有胃液或胆汁痕迹。
        3)胃灼热：是年长儿的最常见症状，多为上腹部或胸骨后的一种温热感或烧灼感，典型情况下，多出现于饭后1～2小时。
        4)胸痛：也见于年长儿，疼痛位于胸骨后、剑突下或上腹部，常放射到胸、背、肩、颈、下颌、耳和上肢，向左臂放射较多，少数患者有手和上肢的麻木感。
        5)吞咽困难：因炎症刺激引起食管痉挛所致。无语言表达能力的婴儿则表现为喂食困难，患儿有较强的进食欲望及饥饿感，但吃一口后即表现出烦躁、拒食。
        (2)食管外症状  
        1)呼吸系统的症状：反复呼吸道感染、慢性咳嗽、吸入性肺炎、哮喘、窒息、早产儿呼吸暂停、喉喘鸣等呼吸系统疾病。
        2)咽喉部症状：咽部异物感、咽痛、咳嗽、发音困难、声音嘶哑、喉喘鸣、喉炎等症状。
        3)口腔症状：反复口腔溃疡、龋齿、多涎，系反流物刺激损伤口腔黏膜所致。
        4)全身症状：最多见为贫血、营养不良。少见症状有：①婴儿哭吵综合征：指婴儿病理性GER伴神经精神症状，表现为应激性增高，进食时哭吵，烦躁不安。②Sandifer综合征：是指病理性GER患儿类似斜颈的一种特殊的“公鸡样”的姿态，同时伴有GER、杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血貌。
        2.实验室和其他检查
        (1)24小时食管动态pH值监测：为首选诊断方法。不仅可以发现反流，还可以区分生理性还是病理性。食管pH下降到4以下持续15秒以上定义为一次反流。Biox-ocha评分>11.6考虑为病理性胃食管反流。
        (2)食管钡餐造影：X线分级对判断GER产生程度有一定帮助。①0级：无内容物反流人食管下端；②工级：少量胃内容物反流至食管下端；③Ⅱ级：反流至食管，相当于主动脉弓平面；④Ⅲ级：反流至颈部食管；⑤Ⅳ级：频繁反流至咽部，且伴有食管运动障碍；⑥V级：反流合并吸入气管或肺。I～Ⅲ级为轻度，Ⅳ、V级为重度。5分钟内有3次反流即可确立有GER存在。
        (3)食管动力功能检查：下食管括约肌压力低下、腹段括约肌或总长度短于正常儿者常伴有GER，但压力正常并不能除外GER。
        (4)食管内镜检查及黏膜活检：通过内镜及活组织检查可确定是否有食管炎的病理改变，并能确定其程度，但不能反映反流的严重程度。     (5)胃一食管核素闪烁扫描：可诊断有无GER，并能观察食管功能。同时了解胃排空、食管清除等作用，当肺内出现标记的99m Tc，即可证实呼吸道症状与 GER有关。
        以上各种方法均存在一定的假阳性、假阴性。目前推荐联合应用两种测定方法，保证诊断的准确性。以食管吞钡造影配合食管动力检查与24小时食道 pH动态监测最为常用。
        【治疗】   
        凡诊断为病理性胃食管反流的患儿，需及时进行治疗。
        GER治疗目的：缓解症状，治愈食管炎症、溃疡，预防复发，防治并发症。主要通过增加抗反流机制及消除反流物的作用进行治疗。
        1.一般治疗  包括体位治疗和饮食治疗
        (1)体位：新生儿、婴幼儿体位认为前倾俯卧30°最佳，但此体位可能增加婴儿猝死的危险，应慎重。年长儿右侧卧位抬高15～20cm，以利胃排空减少反流。
        (2)饮食和喂养方式：新生儿宜少量多餐，以减少胃容量。婴儿以稠奶喂养(配方奶加米糊增厚)。年长儿少量多餐，以高蛋白低脂饮食为主。
        2.药物治疗  根据GER的发病机制，药物治疗目的为增加LES压力，抑制胃酸分泌，促进食管蠕动及胃排空。
        (1)促胃肠动力剂：多潘立酮，系多巴胺D2受体拮抗剂，使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，增加食管蠕动和LES的张力。剂量：每次0.3mg/kg，每天3～4次。
        西沙必利，系5-羟色胺受体(5-HT4受体)激动剂。刺激肠肌间神经丛的乙酰胆碱释放，加强并协调全胃肠运动，增加LES压力，缩短食管酸暴露时间，减少GER参数。不良反应为短暂的腹痛，肠鸣，稀便，有报道可致心电图Q-T延长，应用时应注意心电图的监测。剂量：新生儿每次0.1mg/kg，婴幼儿每次 0.15～0.2mg/kg，儿童每次0.3mg/kg，每天3～4次，最大剂量每次5mg。  
        (2)止酸药：抑制胃酸分泌的药物主要包括组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。可选用西咪替丁(cimetidine)，每天10～15mg/kg，分4次；雷尼替丁(ra- nitidine)，每天3～5mg/kg，每天2次；质子泵抑制剂：奥美拉唑(omeprazole，洛赛克)，每天0.7mg/kg，一天1次。尤其适用于食管炎者。
        3.手术治疗  绝大多数GER患儿经一般疗法和药物治疗后能痊愈，如有下例情况可考虑手术治疗：
        (1)内科治疗6～8周和严格的药物治疗无效，有严重的并发症(消化道出血、营养不良、生长迟缓)；
        (2)严重的食管炎或缩窄形成或发现有裂孔疝者；
        (3)有呼吸道并发症如呼吸道梗阻、反复吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者。手术应严格掌握适应证。目前多采用Nissen胃底折叠术加胃固定术来完成抗反流作用。
        参 考 文 献
        [1] 韩清锡.胃食管反流病的诊断与治疗. 医学新知杂志,2004年04期.
        [2] 王雯,许国铭,李兆申,邹多武,尹宁.胆汁反流检测在胃食管反流病诊断中的意义[J];中华内科杂志;1999年04期.
        [3] 胡红丁.胃食管返流性疾病的现代诊治[J];现代诊断与治疗;1995年