黄疸的诊断

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【摘要】  黄疸是指皮肤、巩膜与黏膜因胆红素沉着所致的黄染，测血清总胆红素浓度大于34.2μmol/L。黄疸的检查应在自然光下进行。当血液中胆红素升高，但临床上尚未出现肉眼可见的黄疸，称为隐性黄疸。临床上诊断黄疸比较容易，但对黄疸的病因诊断，有时比较困难。临床上对黄疸的诊断必须遵循以下临床思维。
    【关键词】  黄疸   黄染  诊断
    一  病史
    1.年龄特征  年龄特点对黄疸的鉴别诊断有一定价值，新生儿期出现的黄疸应考虑到生理性黄疸、先天性胆道闭锁、新生儿溶血性贫血等疾病。青少年期考虑病毒性肝炎、胆道结石和溶血性贫血。40岁以上应考虑肿瘤的可能。
    2.地域来源和饮食习惯  来自于血吸虫疫区的患者应注意血吸虫病的可能。有吃鱼生史者应考虑华支睾肝吸虫病或胆管癌的可能。经常大量饮酒或酗酒者，可发生酒精性肝硬化，出现黄疸。
    3.家族史  详细询问家族中有无病毒性肝炎、溶血性疾病的患者，对诊断有帮助。
    4.过去史  询问过去有无胆道手术史，有胆道手术史者出现黄疸，应考虑：①结石复发或首次手术未取干净；②胆道狭窄或胆管癌的可能。
    二  体格检查
    黄疸患者的检查要在光线明亮的自然光下进行。
    1.皮肤黄染的程度和色泽  黄疸的类型和持续的时间决定皮肤黄染的程度和色泽。阻塞性黄疸患者的皮肤呈暗黄色甚至褐黄色，溶血性黄疸者为亮黄色或柠檬色，肝细胞性黄疸者为浅黄色。
    2.皮肤其他体征  慢性肝炎和肝硬化患者可见肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、腹壁静脉曲胀等。溶血性黄疸患者常见皮肤苍白。
    3.腹部体征  急性病毒性肝炎患者肝脏可轻度或中度肿大伴压痛，但质地软。肝硬化患者早期可扪及肿大的肝脏，但后期肝脏萎缩，体检时往往不能扪及。右上腹扪及质硬的肿块，应考虑肝癌或胆囊癌的可能。肝硬化时常伴脾肿大，慢性溶血性黄疸时常可扪及巨大的脾脏。
胰头癌、壶腹周围癌引起胆总管梗阻，胆囊肿大，体查时可扪及肿大的表面光滑、无压痛的胆囊。慢性肝硬化失代偿期、急性暴发性肝炎、晚期肿瘤伴腹腔广泛转移时可出现大量腹水。
    三  影像学检查
    1.超声检查  超声检查简单、价格低廉、无创，为肝胆道疾病影像学检查的首选方法。普通超声(B超，B-US)对肝脏大于1 cm的占位性病变的敏感性和特异性较高。对肝胆结石、胆囊病变的诊断正确率接近100%。B-US能清楚地显示肝内外胆管有无扩张，故能鉴别肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸。但由于受到腹壁脂肪的厚度、肠气的干扰，普通超声对肝外胆管病变诊断的敏感性较低。内镜超声(E-US)能克服普通超声的缺点，能清楚显示肝外胆管、壶腹周围和胰腺的病变，对梗阻的水平、病变的性质有较高的敏感性和特异性。   2.计算机断层扫描(CT)  CT为肝胆道疾病常规的检查方法。CT能获取较客观、二维的图像，对肝胆胰腺疾病的诊断有较高的敏感性和特异性。它能清楚地显示病变的部位、病变的性质、肝内外胆管有无扩张和梗阻的部位以及范围。对病变术前的可切除性的评价提供重要的信息。
    3.经皮肝穿刺胆管造影(PTC)  PTC能清楚显示肝内外整个胆道树的情况(对胆道不完全梗阻者、对完全梗阻者，只能显示梗阻平面以上的胆道树)，能判断梗阻的水平、病变的范围。PTC检查的同时还可以进行术前胆道引流(PTCD)。PTC对肝内胆管扩张的患者成功率高，对肝内胆管不扩张的患者成功率低。PTC为有创伤性检查，主要的并发症为出血、气胸和胆瘘，一般宜在术前1～2天内检查。
    4.内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)  ERCP能清楚地显示肝内外胆管树的情况，对肝外梗阻性黄疸，特别是壶腹部病变和原发性硬化性胆管炎的诊断有重要的意义。对十二指肠乳头病变，同时还能获得组织做病理检查。对于胆总管结石引起的黄疸，ER-CP的同时还可以做取石，一举两得。
    5.磁共振胰胆管成像(MRCP)  MRCP为无创伤性安全的检查方法。对不能行ERCP的患者，可做 MRCP。MRCP能显示肝胆管、胰管的形态，对梗阻性黄疸的部位、梗阻的程度、范围有较高的诊断率。
    其他影像学检查还有选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描等，由于对黄疸病因的诊断不比超声、CT或MRI高，故目前临床少用。
    四  穿刺活检
    对病因未明的黄疸患者，可行穿刺活检。在超声引导下经皮用细针穿刺目的器官，取得活体组织进行病理学检查，可获得明确诊断。肝穿刺活检对原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的诊断有帮助。  
参 考 文 献
[1]张青萍，李泉水.现代超声显像鉴别诊断学，南昌:江西科技出版社，1999，172.
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