自发性气胸的诊断和治疗

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【关键词】  自发性气胸  诊断  治疗
        一、病因
        根据有无原发疾病，自发性气胸可分为原发性和继发性两种类型。
        诱发气胸的因素多为剧烈运动、咳嗽、提重物或上臂高举、举重运动或用力大便等。据统计约50%～60%病例找不到明显诱因，有6%左右患者甚至在卧床休息时发病。
        原发性自发性气胸又称特发性气胸，常由于肺尖部脏层胸膜下细小气肿疱(bleb)或肺大疱(bulla)破裂所致。引起bleb的原因不清，它可能与肺泡先天性发育缺陷、细支气管炎、通气失调、吸烟有关。本类病例往往瘦高，有研究表明，其比正常者高5cm，体重轻11kg。当人体高度增加时，从肺底到肺尖胸腔内压力梯度大，因此在肺尖的肺泡扩张度大，产生bleb。也可能有遗传因素，HLA单倍型A2β40即是一发病的危险因子。
        二、临床表现
        胸痛和呼吸困难是主要症状，约占64%。症状轻重取决于气体进入胸腔的速度、肺被压缩的程度、并发症、肺部的基础病等。胸痛常是急性发作，局限于气胸侧。呼吸困难常继发于胸痛之后。呼吸困难的严重程度不一定与气胸量成正比，但与肺的代偿功能有关。张力性气胸时，呼吸困难极为严重，并有呼吸循环衰竭的表现。
        少量气胸时，体征可阴性。气胸达30%以上，患侧胸廓膨隆，肋间隙变宽，呼吸动度减弱，触诊语颤消失，叩诊呈鼓音或过清音，心脏向健侧移位。右侧气胸时干浊音界下移。听诊呼吸音减弱或消失。大量气胸时，气管向对侧移位。
        三、诊断
        1.根据临床表现往往可提示气胸的存在胸部X线检查是诊断气胸的可靠办法。气胸的典型 X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，系肺组织与胸腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。
        2.当病情危急，或条件不允许进行X线检查时，必要时可以用空针行诊断性穿刺，如抽到空气即可确诊。
        四、治疗
        治疗的目的有两个：①排除胸腔内的气体；②减少复发的可能。治疗原则包括卧床休息、抽气、防止复发及预防并发症等。
        (一)卧床休息
        闭合性气胸肺被压缩在25%以下，患者常无症状，或轻微，不需抽气，卧床休息即可。尽量少说话，使肺活动减少，有利于气体吸收，单纯休息，每日可吸收胸腔内气体容积的1.25%。
        (二)高能浓度氧疗
        在气胸时，吸高浓度氧可使气胸患者的气体吸收率提高4.2%。其机制是提高血氧分压，使氮分压下降，从而增加胸腔与血液间的氮氧分压差，促使胸腔内的氮气自血液传递(氮一氧交换)加快肺复张。
        (三)排气疗法
       1 .胸膜腔穿刺术抽气  适用于闭合性气胸，其他气胸的现场抢救和诊断。方法：用气胸针在患侧锁骨中线第2肋间或腋下区第4、第5、第6肋间，于皮肤消毒后直接刺入胸膜腔，随后连接于50ml或100ml注射器或人工气胸机辅助抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。每次抽气800～1000ml，或使胸膜腔内压在－2～4cmH2O为宜，隔日1次。有些患者抽气量已达1000ml，但无任何不适主诉，可继续谨慎抽气，当抽气达4000ml，且没有任何抵抗感，应考虑肺未扩张，此时应选择其他治疗方法。常见并发症有抽气不慎时可刺破肺泡或肺大疱而加重气胸。本法简便，无需特殊设备和仪器。      2.胸腔闭式引流术  当肺压缩在50%以上，或胸腔穿刺抽气失败后，可采用本方法。
        (1)定位：通常在患侧锁骨中线第2肋间插入引流管，局限性气胸或胸膜粘连者，应在X线透视下定位后插管。选择质软、刺激性小、外径细、内径大的硅胶管作为引流管，用套管针插入胸膜腔，拔除针芯，插入硅胶管，或局部麻醉后切开皮肤，用血管钳分离软组织，将引流管插入胸膜腔。
        (2)引流类型：
        1)水封瓶正压引流法：将引流瓶连接窗旁的单瓶水封正压连续排气装置，即水封瓶内的玻璃管一端置入水下面1～2em，患者呼气时胸膜腔内正压，只要高于体外大气压1～2cmH2O，就有气体排出。本法适用于各类型气胸，尤其是张力性气胸。本方法平均4天(3～6天)可取得成功。
        2)持续负压引流法：本法使肺组织复张所需的时间短，开放性气胸及肺气肿并发气胸者效果较好。压力以调节管插入水中的深度表示，初为5cmH2O，以后可用8～12cmH2O。过早、过大的负压，会使破裂口重新张开，或发生复张后肺水肿。待肺完全张开后，水封瓶内的液面波动消失，肺呼吸音恢复，可再夹闭管24小时，摄呼气相胸片，证实气胸已经消失再拔管。治疗中，若引流管显示水封瓶液面波动突然消失，患者气促加重，并出现皮下气肿，提示导管阻塞，需重新换管。
        3.胸膜粘连术50%的患者经上述治疗后可复发，为减少复发，在肋间插管引流至肺复张时，可用硬化剂使胸膜粘连，硬化剂包括米帕林、滑石粉、自身血液、四环素、硝酸银等。滑石粉为使用最早、疗效肯定的传统治疗方法。目前以在胸腔镜直视下撒滑石粉效果最佳。笔者曾用纤维支气管镜代胸腔镜直视下撒滑石粉治疗顽固性气胸，取得很好的疗效。一般在胸膜上喷2～4g可致胸膜固定。其并发症很少，常见有胸痛和发热，胸痛较为剧烈，为滑石粉刺激胸膜所致，大多在2～4天消失。
        4.剖胸手术手术适应证：①经肋间插管引流5天仍持续有漏气；②反复发作的自发性气胸。
        参 考 文 献
        [1] 颜杰,36例自发性气胸诊断与治疗分析 期刊 临床肺科杂志.2005年第03期.
        [2] 赵东,李金永,自发性气胸40例诊断与治疗分析中华医学会 中国医师进修杂志.2007年第z2期.
        [3] 郑得松,自发性气胸40例诊断与治疗分析期刊 医学信息(下旬刊) 2009年 第12