后腹腔镜治疗输尿管结石体会

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关键词】  腹腔镜术   输尿管结石
        输尿管结石占泌尿系结石的33%-54% ,其中60%-80%可自行排出,直径> 0.7 cm的结石多可采用体外冲击波碎石术( ESWL) 、输尿管镜技术(URL)及经皮肾镜技术(PCN)等治疗。但是对于一些质地坚硬、体积较大和长期梗阻致使结石被炎性肉芽组织包裹经各种微创手术治疗失败而面临开放手术的情况,后腹腔镜输尿管切开取石不失为一种较为理想的选择。对采用后腹腔镜技术治疗输尿管结石共22例,现总结报告如下。
        1. 资料与方法
        本组共22例,年龄35-68岁,平均年龄47岁。男14例, 女8例。输尿管上段结石18例,输尿管中段结石4例,侧6例,右侧16例。结石直径1.0-2.5cm,平均1.8 cm。病程3-18月, 20例术前经体外冲击波碎石术(ESWL)治疗1-2次,均未有结石排出, 2例未经任何治疗。本组所有病例均合并不同程度的肾积水,其中合并重度积水4例。术前均经肾显像(ECT)检测证实存在不同程度的肾功能损害。所有患者术前均行B超、腹部平片(KUB) 、CT及CT下泌尿系三维成像等方法证实为阳性结石, 伴肾输尿管扩张或不显影。术前常规摄腹部平片(KUB) 结石定位, 采用全麻, 先取截石位, 经膀胱镜向患侧预置双J管置结石远端,留置尿管,再改健侧卧位。在腋中线髂嵴上方2.0cm作2.0cm切口用手指钝性分离腹膜后间隙, 推开腹膜, 置入自制简易气囊,注气800-1000 ml,扩张后腹膜间隙, 保留10分钟后取出。在腋前线肋弓线下及其垂直下方6-8cm处分别穿刺置入5mm套管针, 在腋后线12肋缘下穿刺置入10mm套管针, 在腋中线切口置入10mm 套管缝合后切口, 导入腹腔镜, 另3孔置入操作器械。后腹腔间隙注入CO2气体, 建立气腹, 压力13-15mmHg。根据术前X线片结石定位位置, 以腰大肌、肾脏下缘、后腹膜交界线为标志分离腹膜后间隙,寻找到输尿管及结石,暴露结石段输尿管后用剪刀在结石上方纵行剪开输尿管壁并取出结石。将预置的双J管推进肾盂,用4-0可吸收线横向缝合输尿管切开处,在腋前线套管置入引流管1根,缝合切口。
        2.结果
        本组病例中共18例手术获得成功, 4例因结石滑入肾盂肾盏内而中转开放手术。手术耗时90-220min,失血不足50ml。无尿漏及腹膜后感染发生。术后1-3d即可下床活动, 5-7d拔除引流管, 术后住院7-10d。术后1月在膀胱镜下拔除双J管, 随访至今未见结石残留或复发,患肾积水程度均有不同程度减轻。
        3. 讨论
        输尿管结石是泌尿系统的常见疾病,其中<0.7 cm的输尿管结石通过口服排石冲剂及抗炎解痉等药物,辅以适当运动后多数可自行排出。  
>0.7cm的结石采用体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜技术(URL)及经皮肾镜技术(PCN) 等方法得以解决,需要开放手术的情况已经越来越少见,但是对于下例几种情况,虽经上述各种方法治疗仍有结石不能排出可能,而面临着开放手术的风险, 如:①结石长期停留在输尿管内造成炎性息肉形成, 肉芽包裹; ②并发重度肾积水,肾功能严重减退,梗阻近端输尿管扩张明显, 蠕动能力差;③结石体积过大, 质地过硬,反复ESWL 治疗或其他治疗方法失败;④合并有远端输尿管狭窄。   20世纪90年代后腹腔镜技术在泌尿外科得到了应用及推广,并日渐成熟,相对于开放手术有着不可比拟的优势。具有伤口小、不切断肌肉、损伤小、出血少、术后恢复快等优点[1]。对于输尿管结石治疗面临上述数种情况而不得不考虑开放手术时, 腹腔镜技术治疗输尿管结石也是一种较为理想的微创治疗方法, 可取代部分开放手术。相对于经腹腔径路,腹膜后腔隙是一个潜在的腔隙,须通过气囊扩张后形成,缺乏明显的解剖标志,对于初学者而言有一定的难度。但是经腹膜后径路更为符合泌尿系统器官的解剖生理,入路较为直接,而且具有不干扰腹腔内脏器,避免尿液污染腹腔及降低腹腔内脏器损伤的概率等优点,同时也减少术后腹腔感染及粘连的机会。而且,一旦术后发生尿漏,仅局限于腹膜后,不至于导致全腹腔感染的风险。对于有过腹腔手术史或腹腔感染而导致严重粘连的患者尤为适合。如何迅速而准确的找到结石段输尿管是手术成功与否的关键,手术时间的长短往往也取决与此。术前X线定位以明确结石的大致体表投影位置,术中以腰大肌和肾下极作为解剖标志,在其两者之间寻找输尿管,一般成功机率较高,体型偏瘦者顺着腰大肌向下分离即可找到输尿管。这样既减少了术中经腹膜后放置双J管的难度,又缩短了手术时间。腹腔镜下可见结石段以上输尿管积水扩张,输尿管结石所在处膨大,用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。找到输尿管后,分离过程中动作应轻柔,本组中2例术中因分离时过于粗暴,提拉及游离结石输尿管段时结石出现松动而滑入肾盂,最终中转开放手术。我们的体会是手术中一旦找到扩张的输尿管后即可用无创抓钳固定输尿管,然后游离结石上方输尿管,不主张直接分离结石部位,也不要首先分离结石梗阻以下的输尿管[2],因为这样极易造成结石移动而进入肾盂的危险,中转开放手术的概率较高。本组所有病例均留置双J管,前18例通过术前膀胱镜下放置双J管,待结石取出后再将预置的双J管推入肾盂,后4例则经腹膜后腔输尿管切开处将双J管分别向膀胱端和肾盂端两头插入。对于初学者来说,因技术操作的不够熟练和对电视监视器的二维解剖界面的不适应,术中放置双J管常较为困难,往往耗时较长,有时也成为中转开放手术的原因之一。我们认为在开展腹腔镜下输尿管切开取石手术早期, 术前通过膀胱镜在患侧输尿管预置双J管较具有优势,一来可为术中寻找输尿管作为引导,二来在结石取出后只需将支架管轻轻推送即可顺利进入肾盂,较为便捷。但其也有不利之处,如步骤较繁琐,需助手的配合并改变体位, 同时插管时可能造成结石移位等。本组中2例因术前预置双J管时插入过深而导致结石松动,术中反复探查无法找到结石, 最终中转开放证实结石已经滑入肾盂中。随着经验的逐步积累、技术的逐渐熟练, 术前预置支架管也并非必要, 本组后4例均为通过后腹膜腔下经输尿管切开处向两头插入支架管并将输尿管切开处予以缝合1-2针,术后无漏尿发生, 4周后在膀胱镜下顺利拔除支架。因此, 我们认为采取何种方式放置支架管应根据患者的实际情况、术者自身水平及医院器械设备条件情况而定,但是放置支架管还是必须的。它可以起到内引流的作用,减少术后尿漏和输尿管狭窄的发生。输尿管的缝合也是本手术的难点和关键。为减少输尿管缝合难度,在切开输尿管时就应注意在结石段输尿管稍上方扩张处纵向切开,尽量使切缘整齐,避免损伤输尿管血供。放置支架管时输尿管不要过度提拉、牵扯, 人为的造成输尿管切开处裂口增大,甚至断裂,增加了吻合的难度,甚至成为开放手术的原因。在缝合时,同开放手术原则一样, 对于切开的输尿管采用“纵切横缝”的方式缝合输尿管。由于腹膜后腔隙相对狭小,缝合器械操作角度陡直,线头绕钳打结易滑脱,我们根据刘伟民[1]等报道所采用的方式, 用带针线头缝绕线尾的方法打结, 效果良好。
        参 考 文 献
        [1]刘伟民,陆曙炎,邹建纲等.腹腔镜经腹膜后输尿管切开取石术54例报告[J].临床泌尿外科杂志,2002,12:644.
        [2]张旭,朱庆国,马鑫等.后腹腔镜输尿管切开取石术[J].临床泌尿外科杂