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【摘要】 目的：研究在足月前胎膜早破(PPROM)中组织学绒毛膜羊膜炎(HCA)对婴儿肺部的发育状况是否有影响。方案：对连续生产的287个早产儿(孕期≤32+6周)的胎盘取样进行组织学分析，分为4组：有绒毛羊毛膜炎有胎膜早破;有绒毛羊膜炎无胎膜早破;无绒毛羊膜炎有胎膜早破;无绒毛羊膜炎无胎膜早破。结果：重症监护病房中287名确认的早产儿中，68/287(23.6%)有组织学绒毛膜羊膜炎，16/68(23.5%)并发胎儿炎症反应，74/287(25.7%)的是足月前胎膜早破。绒毛膜羊膜炎(HCA)与多次阴道分娩(P<0.0001)，低胎龄(P<0.0001)和胎儿低体重(P<0.01)之间关系密切。绒毛膜羊膜炎(HCA)虽然对婴儿的肺成熟没有影响，但却是慢性肺病的重要危险因子。绒毛膜羊膜炎(HCA)和婴儿的炎症反应也是足月前胎膜早破(PPROM)的重要危险因素。相反，足月前胎膜早破(PPROM)伴组织学绒毛膜羊膜炎(HCA)并没有表现呼吸窘迫综合征(RDS)防护或者引发亚型慢性肺病(CLD)的风险。多元分析表明母源的HCA(P=0.04)，孕龄(P<0.0001)及HCA与胎龄的联合作用(P=0.04)对于慢性肺病的发展有独立的显著性影响，且这种作用与胎源HCA、HCA胎龄的相互作用的影响及PPROM或PPROM孕龄的相互作用无关。结论：组织学绒毛膜羊膜炎是PPROM和CLD的一个重要影响因素，在PPROM存在时，HCA没表现出对呼吸窘迫综合征的防护作用或对于CLD的促进作用。
【关键词】 慢性肺病; 胎儿炎症反应综合征; 组织学绒毛膜羊膜炎; 足月前胎膜早破; 呼吸窘迫综合征
宫内感染或炎症，被定义为绒毛膜羊膜炎，它与早产儿呼吸系统发育的关系还没有被完全了解。绒毛膜羊膜炎包括宫内感染的临床并发症及相应的组织学变化[1]。最重要的是，组织学绒毛膜羊膜炎通常无临床表现。病理学家均在其产后根据炎症细胞的母源性或胎源性，炎症性反应程度进行诊断，而不同的位点和不同严重程度的炎症会造成胎儿不同的肺部反应[2～4]。此外，绒毛膜羊膜炎本身易导致膜的破裂。这就解释了为什么PPROM和绒毛膜羊膜炎经常同时发生。
PPROM是指怀孕37周之前膜的自发性破裂，它是已知的引起早产的主要因素之一，占早产原因的1/3。
本研究中，通过对近期一些伴有或不伴有胎膜早破的低初生重的早产儿分析，我们把绒毛羊膜炎症作为胎儿肺炎与肺成熟的一个潜在的临床危害因素进行检测，给予当前通用的标准甾类和表面活性剂。
1 材料和方法
我们对少于32周生产的新生儿的胎盘进行了组织学研究，这些婴儿在我院妇产科出生，随后被儿科的新生儿监护病房接收，时间是2001年1月～2008年12月。所有早产儿的胎盘都定期的做了组织病理学诊断，并都有胎盘病理学表现。
胎盘组织学检查包括三张横切片：取自胎儿侧和胎盘侧的脐带，三层膜卷和绒毛膜板的样本。记录组织学研究中的炎症发现，并对炎症最重的区域计数，炎症的严重程度根据红线分级、母源的急性绒毛羊膜炎(分级为：1级，亚真皮炎/真皮炎;2级，绒毛膜羊膜炎;3级，坏死性绒毛膜羊膜炎)的有无和胎儿并发炎症反应情况的有无给以评分，严重程度的评分如下：1中性粒细胞少(<10/高倍视野下)，2中性粒细胞数量中等(11-30/高倍视野下)，3中性粒细胞量多(>30/高倍视野下)。
所有受试的妇女通过体格检验(根据如下资料中的两种：羊水的减少指标，羊齿样变的阳性反应或二者并存的现象)清楚的鉴定羊膜破裂的情况。有如下情况的妇女排除在研究之外：怀孕期>32周，胎儿畸形或宫内死亡。难产和通过子宫收缩松解术生产的妇女不被排除在外。在她们同意的情况下评估了他们子宫颈和阴道的情况。
所有的产妇产前均使用糖皮质激素(12mg/次，肌注，BID)和抗生素。对于抗生素的选择，由主治医师根据情况自己决定，并进行安胎， 如果用药之后48小时内出现子宫收缩，则给胎儿甾类激素。如果出现胎儿宫内窒息、产妇不适或分娩迹象，则进行剖腹产。所有的新生儿交由专人进行评估和照顾。Apgar评分由2名医护人员在产房进行。
这个时期，如果新生儿出现呼吸困难，产后24小时的新生儿病症包括呼吸窘迫综合征和慢性肺疾病可通过喉面罩给氧或实施气管插管处理。呼吸窘迫综合征由供氧需求、呼吸机参数调整和透视检查的结果而定。慢性肺疾病由出生后36周的供氧量确定。临床资料统计见表1，2。
产妇和早产儿的身体测量及临床资料用平均数±标准差表示。显著性用St检验进行评估。比较有无绒毛羊膜炎及有无胎膜早破之间相对危险度的差别，来寻找由绒毛羊膜炎与胎龄及胎膜早破与胎龄影响产生的可能的连续的等级影响。P<0.05时认为有统计学意义。表1 在早产儿中根据是否为PPROM，是否有HCA进行临床分析和呼吸系统发育研究注：数据以百分数或均值±样本标准差表示，当P<0.05时有统计学意义。表2 患有绒毛羊膜炎的早产儿有无胎膜早破的临床数据与呼吸资料注：数值用n或者平均数±标准差表示;显著水平为P<0.05。 2 结果
在由新生儿重症监护室确认的早产儿中，68/287(23.6%)伴有绒毛羊膜炎(HCA)，同时16/68(23.5%)有肺部炎性反应，74/287 (25.7%)伴有胎膜早破(PPROM)。绒毛羊膜炎与阴道分娩[28 (41.1%)：11 (5.0%); P = 0.0001]、低胎龄[26.9 ± 2.4周：29.5 ± 2.4周; P<0.0001]、低初生重[1004.7 ± 357 g：1190 ± 417 g =0.01]显著相关。尽管HCA与慢性肺炎没有直接关系，但是却与CLD [20/68(29.4%)：35/219 (15.9%), RR, 95% CI 2.08; 1.30～3.33]密切相关。
将胎膜早破的新生儿与非胎膜早破的新生儿在各种选择的统计因素、临床变化以及新生成呼吸器官发育方面进行比较。PPROM与阴道分娩[20 (27.0%)：19 (8.9%)=0.0001]和胎龄[28.2 ± 2.7 weeks：29 ± 2.4 weeks; P=0.006]密切相关。现有的资料也表明，母源的HCA和相应的胎儿炎性反应对于PPROM来说，也是重要的影响因素。早产儿同时患有HCA和PPROM表现出低产龄[26.8±2.3 周：27±2.6 周,P<0.01]和低初生重[986±376g ：1018±346g, P<0.01]。相反地，在PPROM 存在时，HCA对RDS保护和亚CLD风险不起作用。分析表明母源性HCA (P=0.04),胎龄(P<0.0001) 及其联合(P=0.04)对CLD发展具有很大的影响。但胎儿HCA (P=0.28)和其与胎龄的联合作用(P=0.41)，PPROM (P=0.38)的出现及其与胎龄联合作用却对CLD的影响不显著。
3 讨论
在自发早产或引产的早产胎盘中，不论膜完整与否，绒毛膜羊膜炎都经常被检测到。我们认为绒毛膜羊膜炎引发一系列的炎症反应，而这些反应导致了早产综合征和胎儿炎症反应综合征。在本试验中，我们发现对于妊娠期<32周的早产胎儿，母源性HCA及相伴胎儿炎性反应和PPROM之间有联系。尽管HCA对于胎儿肺成熟没有影响，但对于CLD的发展却是个重要的影响因素。相反地，在PPROM有存在时，HCA无论是对RDS的保护还是对CLD的促进，都不起作用。我们的组织病理学发现证实，绒毛羊膜炎可以引起PPROM的发生，确认出它们同时发生的频率，以及绒毛羊膜炎与慢性肺损伤之间的联系。然而，从已有的流行病学的资料来看，并不完全支持绒毛羊膜炎“早期起保护作用，晚期损害作用”的观点[5]。当出现严重的绒毛羊膜炎时，患RDS的风险也增加。结合临床实际，由炎症的起源(母源或胎源)对HCA的细分，炎症的严重性方面进一步分析，没有发现与CLD呈正相关的亚型。我们的资料显示出的不同的分娩方式之间存在差异的结果支持上面的解释。考虑到当前出生前甾类激素水平，以及患有HCA早产儿的严重的低胎龄和低初生重，日前的发现可以证实HCA是PPROM 和 CLD发生的一个重要内在因素。相反地，在PPROM存在时，HCA对于RDS不起任何保护作用，也不额外增加CLD的风险。
总之，现有的研究表明，HCA是PPROM发生和CLD发展的一个重要因素，但对胎儿肺部成熟度没有影响。同样也可以确定，在PPROM存在时，HCA对于RDS的保护或者增加CLD的风险不起作用。
【参考文献】
1 Dammann O, Leviton A, Bartles DB, Dammann C. Lung and braindamage in preterm newborns. Biol Neonate，2004，85:305～313.
2 Watterberg KL, Demers LM, Scott SM, Murphy S. Chorioamnionitisand early lung inflammation in infants in whom bronchopulmonarydysplasia develops. Pediatrics，1996，7:210～215.
3 Schmidt B, Cao L, MackensenHaen S, Kendziorra H, et al. Chorioamnionitis and inflammation of the fetal lung. Am JObstet Gynecol， 2001，184:173～177.
4 Redline RW, WilsonCostello D, Hack M. Placental and other perinatalrisk factors for chronic lung disease in very low birth weightinfants. Pediatr Res，2002，52:713～719.
5 Wang H, Parry S, Macones G, Sammel MD, et al. Functionally significant SNP MMP8 promoter haplotipes andpreterm premature rupture of membranes (PPROM). Hum MolGenet，2004，13:2659～2669. |
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发表于 2014-6-2 10:53:08
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