瑞芬太尼复合丙泊酚全麻用于小儿扁桃体手术的临床观察

jz066520 · 发表于 2014-6-2 13:44:52

【摘要】  目的：探讨瑞芬太尼复合丙泊酚用于小儿扁桃体手术全麻的临床疗效和安全性。方法：选择120例ASA I～Ⅱ级患儿随机分为两组，随机分为瑞芬太尼丙泊酚组(RP组，n=60)和羟丁酸钠氯胺酮组(γK组，n=60)。麻醉诱导时， RP组给予瑞芬太尼lμg/kg，丙泊酚2 mg/kg，氯化琥珀胆碱1 mg/kg，γK组给予羟丁酸钠80 mg/kg，氯胺酮1～2 mg/kg，氯化琥珀胆碱l mg/kg。两组患儿均麻醉诱导后气管插管，保留自主呼吸。RP组持续输注丙泊酚4～6 mg/(kg.h)，瑞芬太尼0.05～0.1μg/ (kg·min)，并根据患儿有无体动调整输注速度，手术结束即停药。γK组根据患儿有无体动间断静脉注射氯胺酮1～2 mg/kg，必要时追加羟丁酸钠。维持麻醉深度，记录术中呼吸、平均动脉压、心率变化，术后苏醒情况及并发症。结果：RP组诱导后及术中平均动脉压、心率显著低于γK组(P<0.05)，术后拔管、出室均比7K组快(P<0.05)，不良反应的发生率也显著少于γK组(P<0.05)。结论：瑞芬太尼复合丙泊酚用于小儿扁桃体手术可使患儿血压、心率维持在稳定的低水平状。

【关键词】  瑞芬太尼; 丙泊酚; 扁桃体手术

　随着口腔医学的发展，扁桃体儿的手术年龄逐渐缩小，扁桃体切除术中麻醉不当可极大的增加患儿苏醒期的潜在危险。瑞芬太尼是一种新型超短效阿片受体激动剂，具有起效快、镇痛强、剂量容易控制、苏醒迅速等优点，复合丙泊酚可以减少其肌肉僵直、躁动、呕吐、瘙痒等不良反应，特别适用于一些保留自主呼吸且对肌松要求不高的短小手术。本研究拟与传统静脉麻醉药氯胺酮作比较，观察瑞芬太尼复合丙泊酚非气管插管全凭静脉麻醉用于小儿扁桃体手术的临床效果和安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择择期行扁桃体切除术的慢性扁桃体炎患儿120例，ASA分级I～Ⅱ级。术前各项检查基本正常，无心肺肝肾疾病，无药物过敏史。其中，男72例，女48例，年龄2～7岁，体质量11～24 kg，病史2～4a。均伴有不同程度的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)，伴腺样体肥大需行腺样体刮除术者38例。120例随机分为两组：瑞芬太尼丙泊酚组(RP组，n=60)和羟丁酸钠氯胺酮组(γK组，n=60)，两组平均年龄、性别比例等具有可比性。

　　1.2 麻醉方法

　　术前30 min肌肉注射阿托品0.02mg/kg。由于患儿常不合作，故所有患儿进入手术室后均肌肉注射氯胺酮5mg/kg，开通静脉后给予5%葡萄糖氯化钠注射液，根据患儿体质量计算液体需要量[1]，调整输液速度。麻醉诱导，RP组给予瑞芬太尼lμg/kg，丙泊酚2 mg/kg，氯化琥珀胆碱1 mg/kg;γK组给予羟丁酸钠80 mg/kg，氯胺酮1～2 mg/kg，氯化琥珀胆碱1mg/kg。面罩加压供氧，经口气管插管成功后，手控辅助呼吸，待自主呼吸恢复后，连接T形管装置，氧流量2～3 L/min，指脉搏血氧饱和度低于95%时给予辅助呼吸。术中维持，RP组用威利方舟TCI3型注射泵持续泵人丙泊酚4～6 mg/(kg.h)，瑞芬太尼0.05～0.1μg (kg·min)，并根据患儿有无体动调整输注速度，手术结束即停药;γK组根据患儿有无体动间断静脉注射氯胺酮1～2 mg/kg，必要时追加羟丁酸钠。

　　1.3 观察指标

　　记录麻醉诱导前、诱导后3 min、开始切皮时、手术开始后5、30 min、手术结束时各时点的SBP、DBP、HR、SpO2变化，以及术毕患儿苏醒时间，苏醒判断以呼吸通畅、SpO2>95%、有意识体动和哭闹为标准。观察术中术后不良反应情况。

　　1.4 统计学方法

　　应用SAS9.0软件对数据进行团体t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组患儿术中生命指征的变化比较

　　麻醉诱导前两组比较差异无显著性(P>0.05)，两组术中各时段的BP，SpO2均较平稳，但RP组HR较术前明显减慢(P<0.05)，而γK组较术前明显增快(P<0.05)。见表1。表1 两组患儿生命体征的变化

　　2.2 两组患儿苏醒时间及不良反应情况

　　RP组苏醒时间明显短于对照组(P<0.05)。两组不良反应均较少，差异无显著性(P>0.05)。见表2。表2 两组患儿苏醒时间与不良反应比较　3 讨论

　　小儿门诊短小手术要求麻醉起效快，镇痛作用强，过程平稳，无呼吸与心血管抑制，消除半衰期短，术后苏醒迅速，无延迟性呼吸抑制及残留作用，并发症少，效果确切，安全性高。目前尚无一种静脉麻醉药能完全满足上述要求[2]。瑞芬太尼是人工合成的阿片受体激动剂，其突出特点是在人体内1 min左右即达到血脑平衡，可被组织和血液中的非特异性酯酶快速降解，代谢不受肝肾功能、血浆胆碱酯酶和个体差异的影响[3]。故起效快，消除迅速而完全，被认为是第一个真正意义上超短效阿片类药物[4]。但用于小于1岁婴儿保留自主呼吸全麻的临床资料不多。Ross等[5]的研究证实，婴儿从出生开始即可分解代谢芬太尼，且在婴儿体内的药代动力学特点与儿童和成人无明显差异，在婴儿和成人麻醉中无差异。Eck JB[6]也报道瑞芬太尼的消除受年龄、性别、体重的影响不大。因此瑞芬太尼应用于婴儿理论上是可行的，但瑞芬太尼不能单独用于麻醉维持，在保留自主呼吸不使用肌肉松弛药的情况下容易发生肌肉强直、胸壁僵硬、躁动不安，影响手术操作，严重者导致呼吸抑制。因此瑞芬太尼应用于临床必须合用一种能够消除或者减轻其副作用的药物。丙泊酚虽然持续时间短、恢复快，且大剂量使用时对心血管有一定的抑制作用。但与瑞芬太尼复合应用可以弥补阿片类药物镇痛效能强大但镇静作用不足的弱点[7]。在此研究里，RP组诱导后HR、MAP较诱导前下降明显，较平稳地维持在正常范围的低水平。而γK组MAP则明显升高，两组有显著差异(P<0.05)。这可能与氯胺酮的心血管兴奋作用有关。Tarkkila等[8]的研究结果也显示，瑞芬太尼比氯胺酮能更好地维持循环稳定。

　　瑞芬太尼对呼吸的抑制作用与注药速度、剂量呈正相关关系。在麻醉过程中，尤其是婴儿全麻中，应严密观察，注意控制注药速度，及时调整用量，以提高麻醉的安全性。只要合理应用，瑞芬太尼复合丙泊酚用于保留全麻下婴儿扁桃体手术是可行和安全有效。

　　本研究结果表明，由于瑞芬太尼独特的药代和药效学特点，复合丙泊酚能够很好地满足小儿短小扁桃体手术全麻的需要，并发症少，安全性高，苏醒迅速，值得临床推广。

【参考文献】
  　　1 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1999，848.

　　2 林梓霞，张舟，郭春明，等. 瑞芬太尼复合丙泊酚在小儿全凭静脉麻醉的应用. 广东医学，2009,30(5):802～804.

　　3 Glass P S.Gan T J. Howell S. A review of the pharmacokineties and pharmacodynamies of remifentanil. Anesth Analg, 1999, 89:S7.

　　4 Burkle H,Dunbar S,Van Aken H. Remifentanil:a novel shortacting muopioid.

　　5 Ross A K, Davis P J. Dear GDEL Pharmcokinefics of remifentanil in anesthetized pediatric patiem undergoing elecfive surgery ordiagnostic procedures, Anesth Analg, 1998,8(5)：437～439.

　　6 Eck J B, Lynn A. Use of remifentanil in infants. Paediatr Anaesthe，1998,8(5)：437～439.

　　7 翟健，沈晓风，毛恩清.不同剂量雷米芬太尼伍用丙泊酚用于无痛人流手术麻醉.临床麻醉学杂志，2005,21(3)：855～856.

　　8 Tarkkila P, Viitanen H, Mennander S. Comparison of remifentanil versus ketamine for paediatric day case adenoidectomy.Acta Anaesthesiol Belg，2003，54(3)：217～222.

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