不同方法减轻依托米酯在无痛人流术中引起肌阵挛的评价

jz066520 · 发表于 2014-6-2 13:45:13

         作者：李敏邹祖玉张光志胡勇

【摘要】  观察和评价芬太尼静注、MgSO4静注和低剂量依托米酯预注减少依托米酯在无痛人流术中发生的肌阵挛。180例女性患者，按不同方法分成6组进行麻醉，再进行手术。结果表明：在用托烷斯琼1～1.5mg时，静注依托咪酯0.3mg/kg前，依此静注芬太尼1.0～1.5μg/kg(150秒前)、MgSO4 60mg(90秒前)和预注小量依托咪酯0.03～0.05mg/kg(50～60秒前)，无呼吸循环抑制，无注射痛，患者苏醒绝大部分平稳，极少部分有轻度恶心呕吐，是无痛人流术的又一种麻醉方法。

【关键词】  依托米酯; 肌阵挛; 无痛人流术

　依托米酯(福尔利，恩华公司)作为一种麻醉诱导药，因为其稳定的血流动力学，常配合用于心血管和危重病人的手术麻醉，由于依托米酯有轻度镇痛作用[1]，故用于短小的手术，但因首次静脉注射时，有肌阵挛的发生，资料显示，肌阵挛的发生率可达80%～90%，限制其在短小手术的使用。为改善依托米酯在无痛人流术中肌阵挛的缺点，本研究设计几种麻醉方法评价对肌阵挛的改善作用。

　　1 材料与方法

　　180例女性患者，年龄17～43岁，麻醉前30分钟肌肉注射阿托品，麻醉前15分钟静脉注射托烷斯琼1～1.5mg，随后，按不同方法分组麻醉，每组30例，再进行手术。A组：麻醉前150、90和50～60秒时生理盐水静脉注射(静脉注射以下简称静注)，再开始异丙酚2～3 mg/kg静注;B组：麻醉前150和90秒时生理盐水静注，50～60秒时依托咪酯0.03～0.05 mg/kg静注，再开始依托咪酯0.3 mg/kg静注;C组麻醉前150秒时生理盐水静注，90秒前静注MgSO4 60～80mg，前50～60秒时依托咪酯0.03～0.05mg/kg静注，再开始依托咪酯0.3 mg/kg静注;D组：麻醉前150秒芬太尼0.5μg/kg静注，90秒前静注MgSO460mg，50～60秒前静注依托咪酯0.03～0.05mg/kg，最后静注依托咪酯0.3 mg/kg;E组：麻醉前150秒芬太尼1.0μg/kg静注，90秒前静注MgSO460mg，50～60秒前静注依托咪酯0.03～0.05 mg/kg，最后静注依托咪酯0.3mg/kg;F组：麻醉前150秒芬太尼1.5μg/kg静注， 90秒前静注MgSO460mg，50～60秒前静注依托咪酯0.03～0.05 mg/kg，最后静注依托咪酯0.3 mg/kg，若患者麻醉变浅，可静注依托咪酯0.1～0.2 mg/kg，若患者肌阵挛严重干扰手术，无法控制，可改用异丙酚麻醉，以便顺利完成手术。

　　肌阵挛的评定标准：①无肌阵挛;②轻微肌阵挛(末梢小关节抽动);③肌阵挛(包括肘关节等抽动);④严重肌阵挛(包括髋关节等抽动)[3]。恶心呕吐评定标准：①无恶心呕吐;②轻微恶心，无呕吐;③恶心呕吐;④严重恶心呕吐。

　　观察期间，患者呈头和上半身略高于水平面(10～15°)卧位，呼吸空气(血氧饱和度降至92%以下时，用手抬高患者下腭和吸氧，均可缓解缺氧)，记录麻醉前、 150秒前、90秒前、50～60秒、再开始用异丙酚或依托咪酯全量用药时、手术中及苏醒时的肌阵挛、注药疼痛情况。术毕恶心呕吐情况、病人的苏醒情况和有无不良记忆。

　　统计学处理：SPSS13.0用于统计分析处理，计数资料以率表示，依据资料特点分别采用卡方检验和Fisher精确概率检验。P<0.05为差异有显著意义。2 结果

　　各组皆顺利完成手术，肌阵挛发生情况见表1，F组预防肌阵挛最佳。注药疼痛情况：使用依托咪酯的各组注药疼痛发生率几乎为0，B组一例患者述有轻微疼痛，而异丙酚组(A组)有轻微疼痛14例，发生率为46.67%，疼痛8例，发生率为26.67%，与依托咪酯各组比较，差异有极显著性(P<0.01);术毕恶心呕吐发生率为E、F组各2例轻微呕吐，各组比较无明显差异(P>0.05);苏醒情况：E组有一例患者呈短时间内烦躁，持续1分钟左右，无苏醒延迟发生。所有患者均无不良记忆，A组2例有良好梦幻回忆。表1 各组肌阵挛发生情况(例)

　　3 讨论

　　尽管依托咪酯对呼吸循环干扰小，但麻醉剂量诱导时，可发生不自主的双上下肢的抖动(肌肉紧张阵挛)，双上下肢明显阵挛，则干扰无痛人流术这一类小手术的进行，原因可能是依托咪酯麻醉剂量能兴奋皮层下中枢，发生类似入睡时腿抽动的现象，但这种抽动并不同于颠痫的抽搐[1]。针对这一缺点，目前有多种方法来克服，目前，大约有4种以上方法，可不同程度减少肌肉紧张阵挛发生，具体原因还不清楚。据文献报道，静注依托咪酯0.3 mg/kg的150秒前静注芬太尼100μg(约2μg/kg)，可使肌阵挛发生率减低到8%，而当静注芬太尼400μg，则可使肌阵挛发生率减低到0%，但患者却出现明显的呼吸暂停[2];MgSO4 60mg在静注依托咪酯0.3 mg/kg之前90秒前静注，既可以降低肌阵挛发生率(降低至76%)又可以镇痛[3]，静注依托咪酯0.3 mg/kg的50～60秒前静注依托咪酯0.03～0.05 mg/kg，也可降低肌阵挛发生率[1]。我们采取未用芬太尼和减低静注芬太尼量为0.5、1.0和1.5μg/kg(为文献报告量的一半左右)，术前150秒静脉注射，并随后静注MgSO4 60mg，50～60秒前静注依托咪酯0.03～0.05 mg/kg，最后静注依托咪酯0.3 mg/kg，观察有无改变减轻肌阵挛效果。对比六组得到的结论，可以看出，E、F组的减轻肌阵挛效果显著，且基本无副作用;C、D组减轻肌阵挛效果稍差，但与E、 F组比较，并无统计学意义，B组减轻肌阵挛效果最差，只是改变依托咪酯肌阵挛由3或4级变为2级或1级。为防止患者的苏醒延迟，没有采用静注氟哌利多或咪唑安定的方法[4]。依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响曾引起争论，但我院无痛人流术为短小手术，故没有考虑肾上腺皮质功能的影响。综合以上得知：静注依托咪酯0.3 mg/kg前，依此静注芬太尼1.0～1.5μg/kg(150秒前)、MgSO460mg(90秒前)和预注小量依托咪酯0.03～0.05mg/kg(50～60秒前)，无呼吸循环抑制，无注射痛，在用托烷斯琼1～1.5mg时，患者苏醒绝大部分平稳，只有少部分有轻度恶心呕吐，是无痛人流术的又一种麻醉方法。

【参考文献】
  　1 Doenicke AW, Roizen MF, Kugler J， et al. Reducing myoclonus after etomidate. Anesthesiology. 1999, 90:113～119.

　　2 Hueter L, Schwarzkopf K, Simon M, et al. Pretreatment with sufentanil reduces myoclonus after etomidate. Acta Anaesthesiol Scand, 2003, 47:482～484.

　　3 Guler A, Satilmis T, Akinci SB, et al. Magnesium sulfate pretreatment reduces myoclonus after etomidate. Anerthetic Pharmacology, 2005, 101:705～709.

　　4 HüterL, Schreiber T, Gugel M, et al. LowDose intravenous midazolam reduces etomidateinduced myoclonus:a prospective, randomized study in patients undergoing elective cardioversion. Anesth Analg, 2007, 105:1298～1302.

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