中心静脉穿刺管在心衰病人伴胸腔积液的应用及护理

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【摘要】  目的：探讨中心静脉穿刺管在心衰病人伴胸腔积液的临床应用效果及护理。方法：对63例心衰患者并发胸腔积液的危重病人(2005年1月～2009年12月)，采用中心静脉穿刺管引流(观察组)34例，胸腔闭式引流组(对照组)29例。加强穿刺管及引流管的护理，观察两组治疗效果，并发症各项指标。结果：中心静脉穿刺管引流效果好，并发症少，差异有显著性意义(P<0.05)。结论：结果表明，配合以细致的护理，中心静脉穿刺管引流方法是救治患胸腔积液危重病人的有效措施，能取得满意的效果。

【关键词】  中心静脉穿刺管; 心衰病人; 胸腔积液; 护理

　心衰病人常为慢性疾病，并存或并发胸腔积液在危重病是常见的。胸腔积液的原因很多，病人多以胸闷、气促、心率快为表现，心衰换则病情危重，上述症状尤为明显。为减轻症状，查明病因，我科采用中心静脉穿刺管引流胸腔积液，并与传统的胸腔闭式引流进行临床治疗及护理比较，结果分析如下。

　　1 方法

　　1.1 一般资料

　　2005年1月～2009年12月，采用中心静脉穿刺管引流心衰患者伴胸腔积液(观察组) 34例，男23例，女11例;年龄20～78岁，平均48岁。胸腔闭式引流组(对照组)29例，男21例，女8例;年龄18～79岁，平均51岁。两组年龄、性别、病因差异均无显著性。

　　1.2 治疗方法

　　均经X线或胸部CT确定积液部位及范围后，病人取半坐卧位，选择患侧腋中线第7肋间下位肋骨上缘为穿刺点。观察组采用中心静脉导管作为引流管，常规消毒铺巾，经1%利多卡因局部麻醉后，用穿刺针进入胸腔，回抽针管见有液体后插入导管丝，拔出套管针，经扩皮针松弛组织后，用中心静脉导管沿导丝进人胸腔10～20cm[1]，抽出导丝，用宽胶布固定导管，将导管的另一端与引流袋相连。对照组采用常规胸腔闭式引流术。两组均采用对症支持治疗。

　　1.3 护理

　　1.3.1 心理护理 患者对置管引流方法缺乏了解，存有疑虑，为此置管前向患者解释置管引流的优点及安全性等相关知识，消除患者的心理负担。

　　1.3.2 导管的护理 充分固定导管，记录导管的穿刺位置，置人深度。及时放掉引流液并观察其性质、颜色、量，准确记录24h引流量，并注意引流是否通畅，引流袋每天及时更换。

　　1.3.3 穿刺处皮肤的护理 定期更换敷料，置管后第一个24h后更换无菌薄膜贴一次，以后每周两次[2]，观察穿刺处有无渗血、渗液，局部有无红肿热痛。薄膜贴如有污染、潮湿、脱落应及时更换。

　　1.4 疗效评定标准

　　72小时后观察胸腔积液情况，显效：引流液停止外流，X线胸片示肋膈角基本显示;有效：引流液停止外流，X线胸片示有液面下降，肋膈角不显示;无效：无液体外流，X线胸片示液面无下斛引。

　　1.5 统计学方法

　　计量资料各指标间比较采用χ2检验和t检验，P<0.05为差异有显著性意义。

　　2 结果

　　2.1 两组治疗效果比较表1 两组治疗效果比较注：χ2 = 4.32，P<0.05。

　　2.2 两组的并发症比较表2 两组的并发症比较注：χ2 = 11.86，P<0.01。

　　3 讨论

　　从上面的结果可以看出，与传统的胸腔闭式引流相比，中心静脉穿刺管引流胸腔积液具有引流效果好及并发症少等优势。中心静脉穿刺管柔韧适度，可弯不易折，有一定的弹性，管腔不易受压，组织相容性高，刺激性小，飞机翼及缝合双重固定脱出几率低，引流彻底。并且外接引流袋比传统闭式引流接引流瓶的费用低很多。故从表1可以看出显效率明显比对照组高，统计分析P<0.05，两组之间比较差异有统计学意义。1例无效是因病人烦躁自行拔除引流管而造成引流管脱出。另5例胸水未达到完全引流原因为胸水蛋白含量较高，有形成分较多，造成引流不畅所致。留置中心静脉穿刺管局部皮肤无需切开，对胸壁肌肉组织损伤小，操作安全简单，创伤小，疼痛轻，不易感染，故本观察组两例疼痛，一例感染，无气胸。引导引流管的导丝前端软，减少肺损伤，避免人工气胸的可能性。出现肺水肿与引流速度有关，是引流过快肺复张所致，控制引流速度可以避免或减少肺水肿的发生[4]。总之，观察组合计并发症共4例，占11.8%，而对照组合计并发症共15例，占51.7%，两组之间的比较差异具有显著的统计学意义。在治疗护理过程中，我们总结出以下护理体会。　3.1 心理护理

　　患者病情重，对治疗方法不了解，缺乏信心，易引起烦躁、焦虑、恐惧，因此应做好解释、沟通和宣教工作，使患者及家属正确认识穿刺治疗的目的和意义，消除他们的心理顾虑，取得配合，利于治疗及护理的顺利进行。

　　3.2 导管的护理

　　①中心静脉穿刺管质软管细，若固定不牢或用力牵拉时易使导管脱落扭曲、阻塞甚至脱落，因此使用无菌薄膜贴固定要小心，固定要牢固;②更换薄膜贴时，用碘伏由穿刺点向外旋转消毒皮肤，待局部完全干燥后再用无菌薄膜贴固定;③严格无菌操作，每次更换引流袋及引流管时严格消毒接头，防止污染导管和接头。

　　3.3 导管引流的护理

　　中心静脉导管管腔细，用于引流胸腔积液时如出现引流不畅甚至阻塞，可采取以下方法一般都能疏通：①仔细检查引流管在胸腔外部分是否被压迫扭曲;②如果导管引流不畅，可能由于血凝块、纤维膜在引流管内形成了活瓣样结构。可适当推注尿激酶，30min后边回抽边推注生理盐水把堵塞物冲开;③如果导管完全阻塞，可用生理盐水冲洗导管，如不能注入考虑导管阻塞，加压推注一般能将堵塞物推出;④置入导管时根据胸水量和穿刺点情况，适当调整导管的置人长度。如果引流一定量胸水后不畅，可能是胸水减少膈肌上升后堵塞引流管或导管过长造成弯曲，管口上抬高出液面。这时可以保持负压吸引，将导管退出少许即可。

　　3.4 密切观察病情变化

　　注意引流速度不可过快，引流过快易引起复张性肺水肿。控制引流速度可外接三通管控制引流量，调节流速，从而引流平稳。一般放出液体量1000ml以内，速度可稍快。但放出量大于1000ml，引流速度要缓慢，一般控制在24～48h后排出胸腔积液。留置期间若患者出现气促、胸闷、心悸时，应及时告知医生。同时观察穿刺处有无渗血渗液，局部有无红肿。要及时放掉引流液并观察其性质、颜色、量，准确记录24h。引流量，同时注意生命体征的变化，定期做细菌培养。

　　总之，中心静脉穿刺管在心衰患者伴胸腔积液治疗上临床疗效好，此法操作简便、安全、并发症少，值得在临床上推广应用。

【参考文献】
  　1 朱小燕,卢淑美,林美英.无缝线固定中心静脉导管的护理.中国实用护理杂志,2005,21(07b)：77.

　　2 乔冬梅,乔艳丽,董利霞,等.中心静脉导管用于恶性胸腔积液引流的护理.中国保健2008，16(9)：373.

　　3 王华,张力燕,郝青林.胸腔内放置中心静脉导管治疗大量胸腔积液37例.广东医学，2003,24(4)：347.

　　4 杨建设,何永来,黄征,等.中心静脉导管在ICU胸腔积液患者中的应用.中