全胃切除术病人不同麻醉方法绩效的比较

jz066520 · 发表于 2014-6-2 16:21:14

   作者：郑细妹周昶碧陈凯声谢丽金林立林一雄

【摘要】  目的：比较胃癌行全胃切除术病人静吸全麻和静吸全麻复合硬膜外阻滞的绩效。方法：择期外科全胃切除术病人40例ASA I～II级，年龄48～65岁，体重55～70公斤，随机分成两组, 单纯静吸全麻组(I组)和静吸全麻复合硬膜外阻滞组(II组)，两组均不用术前药，硬膜外阻滞注射 1%利多卡因0.375%布比卡因复合液试验剂量4ml。两组先后静脉注射咪哒唑仑 0.04 mg.kg-1，芬太尼4 mg.kg-1，丙泊酚1 mg.kg-1，琥珀胆碱2 mg.kg-1麻醉诱导，气管插管后静脉注射维库溴胺0.08 mg.kg-1行机械通气。I组术中麻醉维持：以微量注射泵静脉持续注射丙泊酚4～6 mg.kg-1h-1，维库溴胺0.08 mg.kg-1h-1,瑞芬太尼1～1.5 ug .kg-1h-1，同时吸入50%氧化亚氮。II组术中麻醉维持硬膜外注射1%利多卡因和0.375%布比卡因复合液，静脉持续注射丙泊酚4 mg.kg-1h-1，维库溴胺0.08 mg.kg-1h-1，吸入50%氧化亚氮。两组术后均采用自控静脉镇痛。两组均行深静脉穿刺置管静脉输液。记录年龄、体重、手术时间、麻醉时间、停药后苏醒时间、拔管时间、术后不良反应发生率、24小时镇痛情况(VAS评分)、追加按压镇痛泵例数、药物费用(含浪费及术后镇痛药物费用)、麻醉材料费用和麻醉总费用。结果：I组与II组比较，两组年龄、体重、手术时间、麻醉时间无统计学差异，II组停药后苏醒时间与拔管时间缩短、按压镇痛泵例数减少(P<0.05)，镇痛效果好，不良反应发生率少，全麻药物费用低(P<0.05)，麻醉总费用无统计学差异(P>0.05)。结论：与I组相比，全胃切除手术病人静吸全麻复合硬膜外阻滞药物费用少，术后镇痛效果好，并且麻醉总费用相当。

【关键词】  全身麻醉; 麻醉硬膜外; 费用效益分析

　静吸全麻或静吸全麻复合硬膜外阻滞近几年来已成为上腹部以上手术常用的麻醉方法，本文拟通过比较全胃切除手术病人静吸全麻或静吸全麻复合硬膜外阻滞的绩效，以寻找安全有效、应激反应小、术后镇痛完善的麻醉方法。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例选择与分组、给药方案

　　选择ASA I～II级胃癌择期行全胃切除手术病人40例，年龄48～65岁，体重55～70公斤。随机分成两组, 静吸全麻组(I组)和静吸全麻复合硬膜外阻滞组(II组)，两组病人均无用术前药，入室后监测HR、BP、SPO2后行深静脉穿刺置管静脉输液，II组病人在T89间隙行硬膜外穿刺置管，以1%利多卡因0.375%布比卡因复合液4ml为试验剂量，平面控制在T4～10之间。两组全麻诱导：咪哒唑仑0.04 mg.kg-1，芬太尼4ug .kg-1，丙泊酚1 mg.kg-1，琥珀胆碱2 mg.kg-1先后静脉注射，气管插管后静脉注射维库溴胺0.08 mg.kg-1，行间歇正压通气。I组术中麻醉维持：以微量注射泵静脉持续注射丙泊酚4 ～6mg.kg-1h-1，维库溴胺0.08 mg.kg-1h-1, 瑞芬太尼1～1.5 ug .kg-1h-1，同时吸入50%氧化亚氮。II组术中麻醉维持：静脉持续注射丙泊酚4 mg.kg-1h-1，维库溴胺0.08mg.kg-1h-1，同时吸入50%氧化亚氮。麻醉诱导后切皮前偱环稳定经硬膜外再注入局麻药4ml，之后每小时视偱环情况追加局麻药3～4 ml。术中酌情使用血管活性药物维持血压波动幅度不超过基础值的30%。I组关腹前停用维库溴胺泵入，关腹后停用丙泊酚及氧化亚氮，缝合皮肤前停止瑞芬太尼泵入。II组关腹前停用维库溴胺、丙泊酚，氧化亚氮，两组行静脉自控镇痛，镇痛液配方为芬太尼3.0mg，哌替啶300 mg，恩丹西酮24 mg，加生理盐水至150 ml，背景剂量2ml.h-1，病人自控2ml/次，锁定时间10min，负荷量4ml。手术结束前30分钟硬膜外停止追加局麻药。两组均待病人意识清醒、抬头有力后拔除气管导管，若病人意识清醒而肌力不够，给静脉注射新斯的明20ug.kg-1及阿托品0.01mg.kg-1拮抗残余肌松。

　　1.2 观察项目

　　年龄、体重、手术时间、麻醉时间、停药后病人苏醒时间、气管导管拔除时间、术后苏醒期不良反应发生率(躁动、疼痛、呛咳)、24小时镇痛情况(VAS评分：无痛为0分，剧烈疼痛为10分，评分<3分为镇痛良好，3～6分为一般，7～10分为镇痛不良)、术后自控镇痛情况、麻醉药物费用、麻醉材料费用和麻醉总费用。

　　1.3 统计分析

　　采用SPSS11.0统计软件进行分析，计量数据以均数±标准差(X±S)表示，两组间采用成组t检验，P<0.05表示有统计学意义。

　　2 结果

　　两组病人的年龄、体重、手术时间、麻醉时间、麻醉总费用无统计学意义，II组停药后病人苏醒时间及拔除气管导管时间较I组短(P<0.05)、术后苏醒期不良反应发生率(躁动、疼痛、呛咳)较I组少(P<0.05)，术后8h较I组自控镇痛例数少(P<0.05)，I组麻醉药物费用较高(P<0.05)、但麻醉材料费用较低(P<0.05)，两组麻醉总费用相当。见表1。表1 两组一般资料的比较表2 两组麻醉费用的比较表3 两组术后镇痛效果的比较(n=20 例)　　3 讨论

　　围手术期麻醉及手术操作会引起病人强烈的应激反应而导致严重的并发症[1]，单凭静吸全麻行全胃手术，机体对创伤的应急反应较明显，特别是瑞芬太尼短效的药理特点以至术毕停药即导致苏醒期内镇痛作用突然减弱甚至消失，患者难以耐受气管内导管、手术切口疼痛及吸痰等操作，从而发生躁动、呛咳等不良反应[2]。本研究在停药前预注入负荷量镇痛液，虽然大大降低了不良反应发生率，有效提供全麻苏醒期的镇痛，但镇痛、镇静等作用，可引起病人苏醒延迟、呼吸驱动力不足，且增加了苏醒期观察时间。静吸全麻复合硬膜外麻醉可提供有效镇痛和肌松作用，减轻手术引起的应激反应[3]，显著减少儿茶酚胺皮质醇反应性。手术后期可用硬膜外麻醉的镇痛肌松作用完成关腹、缝合皮肤，减轻伤口疼痛，躁动等引起血压升高和心率增快等不良反应，关腹前停止所有麻醉药，有利于手术后患者早期清醒与拔管。术后8小时自控镇痛例数减少，说明全麻复合硬膜外阻滞术后早期局麻药可产生较好镇痛效果，加上静脉镇痛可达到完善的镇痛作用。

　　绩效分析是药物经济学的一种研究方法，用于选择达到某一治疗效果时所需费用最低的治疗方案，本文观察了成本与效果，结果表明静吸全麻复合硬膜外阻滞组较单纯静吸全身麻醉组，药物费用降低，麻醉材料费用较高，但总费用相当，这是因为硬膜外复合全麻组不用瑞芬太尼等静脉麻醉药，从而抵消了硬膜外操作及材料费用。

　　综上所述，静吸全麻复合硬膜外阻滞用于全胃切除手术病人，全麻药用量少，不良反应发生率少，早期镇痛效果好，关键是麻醉总费用相当，是一种很好的麻醉方法，值得推广应用。

【参考文献】
  　1 Groeben H. Schafter B,pavlakovic G, et al. Lung function under high segmental thoracic epidural anesthesia with ropivacaine or bupivacaine in patients with severe obstructive pulmonary disease undergoing breast surgery.Anesthesiology,2002,96:536～541.

　　2 van der Zwan T, Baerts WD, Perez RS, et al. Postoperative condition after the use of remifentanil with a small dose of piritramide compared with a fentanyl-based protocol in patients undergoing craniotomy .Eur J Anaesthesiol , 2005,22:438～441.

　　3 Segawa H ,Morik ,KasaiK ,et al. The role of the phrenic nerves in stress response in upper abdominal surgery. Anesth Acalg 1996,82:1215～1222.

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