胃癌根治术后免疫型肠内营养支持的应用

jz066520 · 发表于 2014-6-2 16:25:54

【摘要】  目的：为了探讨免疫营养制剂在胃癌术后营养支持上的作用，通过使用含特殊营养物质的免疫增强型肠内营养制剂与术后早期标准肠内营养的比较，研究术后早期免疫肠内营养对胃癌患者营养状态、免疫功能、应激状况的影响，评价免疫肠内营养应用的优势。方法：将48例胃癌病人随机分为两组，每组24例。第l组术后早期给予常规肠内营养制剂(EN)(对照组)，第2组术后早期接受免疫增强型肠内营养制剂(IEN)(实验组)，均在肠内营养输注系统通过空肠造口管持续泵入肠内营养剂，连续7天。于术前、术后第1天、术后第9天分别检测两组病人的营养指标和免疫指标。结果：两组病人术后第9天营养指标、免疫指标均较术后第1天有升高(P<0.05);实验组营养指标及免疫指标较对照组显著升高(P<0.05);48例病人均能较好地耐受肠内营养支持。结论：免疫增强型肠内营养制剂较常规肠内营养制剂更有利于增强胃癌术后病人的营养及免疫功能。

【关键词】  免疫肠内营养; 胃癌; 空肠造口管; 免疫功能

　胃癌患者因肿瘤影响常无法为维持足够的营养摄入而多伴有不同程度的营养不良和免疫防御能力下降，加上手术刺激，手术后禁食较长，术后高分解代谢状态也会使营养状况及免疫功能进一步降低。临床和实验表明，恶性肿瘤患者术后进行早期营养支持对于降低感染发生率、维持机体免疫机能、加速伤口愈合和缩短住院时间具有重要意义[1～3]。为探讨免疫营养在营养支持上的作用，本实验以胃癌手术病人为对象，应用含特殊营养物质的免疫增强型肠内营养制剂对胃癌根治术后病人进行营养支持，以了解免疫营养对恶性肿瘤病人营养、免疫功能的影响，为临床上免疫营养的使用提供依据。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我院2006年8月～2009年8月行根治性远端胃切除术进展期胃癌患者48例, 男28例, 女20例，年龄31～74(中位年龄55.5)岁。术前或术中均经病理学证实为胃癌，排除重要脏器功能损害或代谢性及内分泌疾病以及曾接受激素、肿瘤化疗或免疫治疗者。入选的48例，其中24例随机进入对照组，24例随机进入实验组。两组患者研究前性别、年龄、体重、血红蛋白、血清清蛋白、淋巴细胞计数、手术时间、术中失血量等指标差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05，表 1)。两组全部按计划完成营养支持，无死亡病例。所有患者行术后营养支持期间肝肾功能等血生化指标均在正常范围之内。

　　1.2 营养支持方法

　　1.2.1 实验组术后第1、2天予以常规PN支持，术后48小时后开始肠内营养支持，肠内营养制剂为免疫增强型肠内营养制剂Stresson(Nutricia 公司 ,荷兰)。肠内营养喂养途径为经空肠造口管。肠内营养第1天给予肠内营养液的半量，不足的由PN补足，第2天开始给予全量。肠内营养共持续7天。热量105 KJ/ ( kg·d)，氮入量0.2 g/(kg·d)。

　　1.2.2 对照组术后第1、2天予以常规PN支持。术后48小时后开始肠内营养支持，肠内营养制剂为Nutrison(Nutricia 公司，荷兰)，肠内营养喂养途径为经空肠造口管。肠内营养第1天、第2天给予肠内营养液的半量，不足的由PN补足，第3天开始给予全量。肠内营养共持续7天。热量105 KJ/(kg·d)，氮入量0.2 g / ( kg·d)。表1 患者临床资料注：两组间比较无显著性差异, P>0.05。

　　1.3 检测指标

　　1.3.1 营养指标分别于术前第1天、术后第1和第9天收集患者空腹外周静脉血标本、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、转铁蛋白(TF)。

　　1.3.2 细胞免疫指标分别于术前第1天、术后第1和第9天收集患者空腹外周静脉血标本、淋巴细胞总数(TLC)、T淋巴细胞亚群(CD3, CD4, CD8)。

　　1.3.3 体液免疫指标分别于术前第1天、术后第1和第9天收集患者空腹外周静脉血标本、免疫球蛋白(IgA、 IgG、 IgM)。

　　1.3.4 炎症指标分别于术前第1天、术后第1和第9天收集患者空腹外周静脉血标本，补体C3、C4及C反应蛋白(CRP)。

　　1.4 临床指标观察

　　观察2组患者术后感染并发症(血液感染、腹腔感染、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、静脉导管或留置针感染)的发生例数，肠功能恢复时间、住院天数及费用。

　　1.5 统计学处理

　　计量资料数据采用均数±标准差表示。自身对照比较及组间比较以t检验或配对t检验处理，统计结果以P值表示，P<0.05为差异有显著性意义，采用专业统计软件SPSS13.0，对数据进行统计分析。2 结果

　　2.1 营养指标

　　术前1d两组差异无统计学意义，术后 1d ALB、PAB、TF均较术前显著下降 (P<0.05)。术前和术后第1天检测的上述指标统计学上存在差异，说明术后第1天上述指标较术前有明显降低，手术导致病人的营养状况减退。术后第9天IEN组ALB、PAB、TF值与EN组比较差异有统计学意义(P<0.05, 表 2)。说明实验组的营养指标较对照组升高显著。表2 两组患者手术前后营养指标注：*术前1天与术后1天以及术后1天与术后9天组内的比较，P<0.05;△实验组IEN与对照组EN间的比较，P<0.05。

　　2.2 细胞免疫指标

　　术前1d两组差异无统计学意义，术后1dCD3、CD4、CD4/CD8均较术前显著下降 (P<0.05)。术后第9天IEN组CD3、CD4、CD4/CD8的与EN组比较差异有统计学意义(P<0.05，表 3)。表3 两组患者手术前后 T 细胞亚群注：*术前1天与术后1天以及术后1天与术后9天组内的比较，P<0.05;△实验组IEN与对照组EN间的比较，P<0.05。

　　2.3 体液免疫指标

　　术前1d两组差异无统计学意义，术后1dIPN组、EN组患者Ig A、IgG、IgM均较术前显著下降(P<0.05)，术后第9天IEN组补体IgA、IgG较术后第1天有所恢复 (P<0.05，表 4)。

　　2.4 炎症指标

　　术前1d两组差异无统计学意义，术后1d补体C3、C4均较术前显著下降(P<0.05)。术后第9天IEN组补体C3、C4与EN 组比较差异有统计学意义(P<0.05，表 5)。表4 两组患者手术前后体液免疫指标注：*术前1天与术后1天以及术后1天与术后9天组内的比较，P<0.05;△实验组IEN与对照组EN间的比较，P<0.05。表5 两组患者手术前后应激状态(x±s, % )注：*术前1天与术后1天以及术后1天与术后9天组内的比较，P<0.05;△实验组IEN与对照组EN间的比较，P<0.05。

　　3 讨论

　　胃癌病人较之其他恶性肿瘤病人更早、更易发生营养不良，手术创伤后的应激状态使病人的营养免疫状况进一步下降。现在，营养支持技术的进步明显改善了危重病人的预后，但对感染、创伤等严重应激病人的治疗目前仍不满意。免疫营养支持(immunonutrition)是近年来营养支持的一个研究热点。谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物质在机体的免疫系统发挥着重要的作用，是一些新的营养底物。含上述物质的肠内营养制剂对胃肠道肿瘤的营养支持可能有利[4]。

　　本研究两组病人术前术后心肺肝肾功能均正常，无器质性病变，避免了脏器功能不全对蛋白质合成的影响。营养指标方面，本研究术后9天，两组PAB都较术后第1天有升高。说明创伤后早期补充外源性营养物质，可有效地增加蛋白质的合成，改善氮平衡。本研究两组之间术9天ALB无显著差异。术后第9天，两组PAB之间比较，P<0.05，存在统计学上差异，实验组的营养指标较对照组升高显著。说明免疫肠内营养较常规肠内营养更加有利于促进内脏蛋白的合成，病人营养状况的恢复。

　　免疫方面，胃癌根治术后1～2天患者处于高度的应激状态，严重影响了免疫细胞能量供给，使其生成减少，数量下降[5]。肿瘤免疫反应以细胞免疫为主，T淋巴细胞介导的细胞免疫在其中起重要作用[6]。因而，T淋巴细胞亚群水平可作为检测肿瘤细胞免疫状况及免疫调节功能水平的标志。人体体液免疫系统主要由免疫球蛋白IgA、IgG、IgM和补体组成。IgM是初次体液免疫反应早期阶段的主要免疫球蛋白，是效能最高的抗微生物抗体，可激活补体经典途径;IgG是再次体液免疫应答产生的主要Ig，有调理作用和ADCC效应;IgA分为血清型和分泌型。血清型IgA主要由肠系膜淋巴组织中的浆细胞产生，具有多种活性，特别是能够与组织抗原和蛋白抗原相结合，从而清除进入循环中的此类抗原，防止自身免疫的发生。本研究中，术后第1天实验组与对照组IgG、IgA、C4、CD3、CD4均较术前有所下降，且统计学上差异有显著意义。说明手术创伤所致的代谢变化可导致病人的免疫功能减退。术后第9天，经IEN及EN支持，各项指标均不同程度恢复，IgG、IgM、IgA较术前升高，并且IEN组的IgM、IgA上升的更明显;IEN组CD3、CD4、CD4/CD8亦高于EN组。提示强化的免疫成分对细胞免疫功能的改善具有积极的意义。

　　应激反应方面，本研究中，对照组内C4的P值均小于0.05，实验组内C4的P值均小于0.05，术后第l天和术后第9天检测的上述指标，在统计学上差异有显著性意义，说明术后第9天上述指标较术后第1天有明显回升，但两组之间C3、C4并无显著差异性(P>0.05)。说明在经过IEN及EN治疗，两者均有利于胃癌术后应激状态的恢复，至术后第9天，两者在炎症指标上相比并无显著差异性。

　　免疫细胞需要免疫营养物质提供能量。谷氨酰胺、精氨酸等特殊营养物质是免疫系统再生过程的合成底物，谷氨酰胺是合成蛋白质的前体物质，也是嘌呤嘧啶和核酸等物质合成的前体和氮源的提供者。有研究显示，添加这些营养素的肠内营养液,有利于损伤后机体上调免疫反应、控制炎症反应、改善氮平衡和蛋白质合成[7]。精氨酸是所有组织蛋白质的合成底物，可增加机体内的氮储留，以控制蛋白质的更新，促进肌肉内蛋白质的合成。并被认为是强有力的放射治疗增敏剂[8]。本研究表明手术创伤可影响病人营养状况降低机体免疫功能。肠内营养支持有利于术后病人营养状况和免疫功能的恢复。肠内免疫营养比标准肠内营养在改善细胞免疫等方面更佳。

　　然而，一些Meta分析显示，含谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物质的免疫增强制剂用于危重病人其免疫营养的益处尚未得到证实，仍需要进行更多的研究[9，10]。因此如何恰到好处的应用这类特殊的营养物质，把握好使用的剂量和时机，使机体得到营养支持，且抑制肿瘤的生长，又不因此使肿瘤扩增，也是将要研究的课题之一。另外，能否利用谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸等物质提高肿瘤增殖活性的作用来改善肿瘤化疗效果，值得进一步研究。

【参考文献】
  　1 Heyland DK.Parenteral nutrition in the criticallyill patient:more harm than good? Proc Nutr Soc,2000,59(3):457～466.

　　2 Filos KS,Kirkilesis I,Spiliopoulou I,et al.Bacterial translocation,endotoxaemia and apoptosis following Pringle manoeuvre in rats.Injury,2004,35(1):35～43.

　　3 Luyer MD,Jacobs JA,Vreugdenhil AC,et al.Enteral administration of highfat nutrition before and directly after hemorrhagic shock reduces endotoxemia and bacterial translocation.Ann Surg,2004,239(2):257～264.

　　4 Barber. Cancer cachexia and its treatment with fishoilsenriched nutritional supplementation. Nutrition,2001,17(9):751～755.

　　5 Matejovic M, Rokyta R Jr, Krouzecky A, et al. Gastrointestinal tract dysfunction in critical illness. Cas Lek Cesk.2002，141(2):46～50.

　　6 Diefenbach A,Raulet DH.The innate immune response to tumors and its role in the induction of Tcell immunity. Immunol Rev.2002,18(8):9～21.

　　7 Dominioni L,Rovera F, Pericelli A, et al. The rational of early enteral nutrition. Acta Biomed Ateneo Parmense,2003,74(S2):412～444.

　　8 陈亚军，齐玉梅，等.精氨酸免疫营养作用的研究进展.中国临床营养杂志，2007，15(5)：310～314.

　　9 Cynber L. Immuneenhancing diets for stressed patients with a special emphasis on arginine content: analysis of the analysis. Cu

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[临床医学] 胃癌根治术后免疫型肠内营养支持的应用