桡骨远端不稳定骨折的内固定治疗

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【摘要】  目的  探讨手术内固定治疗桡骨远端不稳定骨折的方法和疗效。方法  对64例桡骨远端不稳定骨折进行斜T形钢板内固定, 其中4例骨缺损同时植骨。结果  平均随访24个月, 均获骨性愈合, 无伤口感染、骨不连、内固定断裂脱出等并发症, 优40例, 良18例, 总体优良率90. 7%。结论  对于桡骨远端不稳定骨折通过切开复位钢板内固定, 配合合理有效的功能锻炼, 能获得满意的治疗效果。
【关键词】  桡骨远端  骨折  手术  内固定
        桡骨远端骨折是一种多发骨折, 是上肢最常见的骨折,约占全身骨折发生率的1/6。目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏外固定居多。此方法对大多数桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满意的疗效, 但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折,尤其是关节内骨折,单纯的石膏外固定很难做到关节面的良好对位和稳定固定, 而造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症[1-2]。随着内外固定技术的提高及人们对腕关节功能康复的要求,近年来对桡骨远端骨折手法复位效果不佳者提倡手术治疗[3-5]。我院采取切开复位内固定方法治疗64例桡骨远端不稳定骨折患者,经长期随访,疗效满意,报道如下。
        1  临床资料
        1.1一般资料  本组男40例, 女24例; 年龄16岁-75岁,平均39岁; 左侧20例, 右侧44例。按AO/ASIF分型: B1型4例, B2型8例, B3型6例, C1 型20例, C2型18例, C3型8例。均为闭合性骨折, 新鲜性骨折60例, 陈旧性骨折4例。
1.2手术方法  采用臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位, 患肢外展。取腕掌侧纵形切口,沿桡侧屈腕肌腱与桡动脉间隙进入,切开旋前方肌, 暴露桡骨远端及关节面,直视下复位,保持关节面平整,恢复桡骨长度、掌倾角及尺偏角,小的骨折块先用克氏针固定,然后用斜T形钢板塑形后固定,有骨缺损者行自身髂骨植骨;如桡骨背侧粉碎严重,可行腕背侧切口进入,于桡侧腕长短伸肌肌腱与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带,复位后行腕背侧T形钢板固定。
        1.3术后处理  术后常规放置橡皮片引流, 24h后拔除。石膏托固定于腕关节中立位, 术后第1天开始行掌指关节及指间关节主动锻炼,术后6周拆除石膏托, 行腕关节的锻炼。
        2  结果
        本组64例随访时间7-24个月, 平均15个月。X片显示所有病例均获骨性愈合,无伤口感染、骨不连、内固定断裂脱出等并发症,术后X线片桡骨远端掌倾角及尺偏角均恢复正常范围。根据改良Mcbride评分[6]和纽约骨科医院腕关节评估标准[6],分为优,良,可,差4级, 其中优40例(62.5%),良18例(28.12%), 可6例(9.37%), 优良率达90.7%。
        3  讨论
        3.1内固定治疗桡骨远端不稳定骨折的指征  目前大部分桡骨远端骨折仍以传统的手法复位石膏外固定方式治疗, 此方法对大多数桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满意的疗效,但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折,尤其是关节内骨折,单纯的石膏外固定很难做到关节面的良好对位和稳定固定,国外Knirk等[7]认为关节面移位大于2mm具有切开复位的指征,北京大学人民医院创伤骨科总结了268例桡骨远端骨折的治疗经验,根据AO分型,认为对A型骨折首选闭合复位石膏外固定;对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T型钢板内固定;对C2和C3型骨折首选切开复位斜T型钢板内固定,干骺端粉碎无法进行钢板内固定时,采用切开复位外固定架固定术[8]。    3.2入路的选择  以往桡骨远端骨折手术入路的选择大多以桡骨远端移位的方向而定。桡骨远端骨折向掌侧移位的病例,掌侧入路是理想的方式。贡小英等认为[9]桡骨远端掌侧切口治疗桡骨远端不稳定骨折具有: 骨床平坦,易操作,符合张力带原则,软组织破坏相对较少,维持背侧软组织合页的完整性,植骨不易外漏等优点。采用背侧入路能够破坏桡骨远端背侧尚完整的软组织及伸肌腱的鞘膜,术后肿胀等软组织反应明显,术后功能训练也受到影响。并且Lister结节常影响钢板的安放,将其去除会破坏伸拇长肌腱的骨性结构。
由于桡骨远端背侧骨面不平整,对钢板质量要求较高,伸拇长肌腱斜跨于钢板上,长期摩擦会导致伸拇长肌腱炎或伸拇长肌腱断裂,但背侧切口对于桡骨远端需行T型截骨背侧植骨和骨块插入背侧腕关节等需从背侧进行手术操作的病例,操作起来较方便。本组64例有6例行桡骨背侧入路。
        3.3植骨  桡骨远端位于松质骨及密质骨交界处,横截面呈四边形且骨皮质较薄,骨折后易发生松质骨的塌陷、皮质骨的粉碎及桡骨短缩现象。在需要进行手术复位的不稳定性桡骨远端骨折时,对于以下情况需要进行植骨治疗[10-11] 1)严重粉碎性骨折伴有关节面塌陷、不平整或桡骨远端高度丢失,骨折复位后局部形成骨缺损现象; (2)严重骨质疏松患者在骨折复位过程中易造成松质骨的塌陷及丢失,复位后易发生骨折再移位; (3)由于粉碎性骨折造成局部骨量下降,螺钉把持力不够,易造成松动现象,可通过植骨提高局部骨量; (4)严重的掌侧或背侧骨折移位,一侧皮质骨塌陷或粉碎性骨折,复位后塌陷侧皮质骨支撑力量下降。本组64例其中4例骨缺损同时行自身髂骨植骨,疗效满意。
        3.4合理的功能锻炼  所有病例术后第1天开始行掌指关节及指间关节主动锻炼, 术后6周拆除石膏托,行腕关节的锻炼。早期功能锻炼可促进机体肿胀消退,加速骨折愈合及防止关节僵硬。功能锻炼应在医师的指导下进行,合理的功能锻炼能使腕关节的功能得到最大程度的恢复。  
        参 考 文 献
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        [9]贡小英,荣国威,安贵生等.桡骨远端不稳定骨折掌侧或背侧内固定的选择[J].中华外科杂志,2003,41(6):436-440.
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