探讨鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤根治手术

JZ041567 · 发表于 2014-4-11 19:14:57

      作者：陈明李志辉阎伟徐淑芳李玲玲

【摘要】目的：探讨鼻内窥镜联合改良柯-陆手术，寻找鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（nasal  inverted papilloma, NIP）根基部彻底切除，根治NIP的手术疗效和应用价值。方法：回顾性分析2003年1月-2008年1月诊治有完整随访资料的42例经鼻內镜联合改良柯-陆手术治疗的NIP患者临床资料。结果：42例均找到根基部一次完成手术，无严重并发症，术后随访24-84个月,平均42.1个月,其中5例复发，复发率为12.0%,均为筛窦复发。结论：鼻内镜联合改良柯-陆手术容易寻找鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤根基部，术野清晰手术范围准确，切除彻底，术后复发率低，疗效满意值得推广。
【关键词】内翻性乳头状瘤；根基部；鼻内镜；柯-陆手术
      鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(nasal niverted papilloma,NIP)属上皮源性肿瘤。发病率约占鼻和鼻窦肿瘤的0.4%-4.7%[1]。手术切除是治疗NIP的最佳选择。该肿瘤术后容易复发，有恶变倾向。充分暴露手术野，找到NIP根基部彻底切除是防止复发的关键。我科自2003年1月至2008年1月，根据CT和（或）MRI对肿瘤的病灶、侵犯范围及骨破坏的定位，采用鼻内镜联合改良柯-陆手术治疗NIP患者42例效果良好，报道如下。
      1资料与方法
      1.1临床资料：42例患者中男31例，女11例，男女比例2.8∶1；年龄27-67岁，平均43岁。所有病例均为单侧发病，病史3个月至6年。既往有1-2次NIP和（或）鼻息肉手术史9例（21.4%）。主要症状为鼻塞和鼻涕带血，全部病例经过CT和（或）MRI、组织病理学检查确诊。
      1.2病变范围：根据Krouse[2]分期系统符合T2期32例T3期10例，均为单侧发病，鼻腔均有占位，其中筛窦、蝶窦、上颌窦全部受累3例，上颌窦、筛窦受累18例，上颌窦受累21例（仅筛窦受累者不在讨论范围），无恶变病例。
      1.3手术方法
      1.3.1麻醉：11例病变范围较广，精神紧张的患者采用全身静脉复合麻醉加术中控制性降压（收缩压100-110 mm Hg，舒张压70-80 mm Hg，1mm Hg=0.133kpa）。其余采用局麻，包括利多卡因神经阻滞、局部浸润和的卡因黏膜表面麻醉。
      1.3.2肿物暴露：柯-陆法上颌窦前壁开窗入路暴露上颌窦肿物；鼻中隔向患侧偏曲者行鼻中隔矫正术暴露鼻腔肿物。根据探查肿物附着部位和肿物血管走行方向判断肿物根基部。根据肿瘤的范围行经上颌窦筛窦开放，上颌窦内壁部分切除术。
      1.3.3摘除肿物：在鼻內镜监视下，用鼻切削器、咬骨钳等分别经鼻腔及上颌窦前壁开窗口去除肿物，同时注意肿物的附着、血管走行、切除时越近根基部出血越多等特点确定肿物根基部。
      1.3.4根基部处理：沿根基部创缘扩大切除约0.3-0.5cm，在筛窦者行筛窦切除，电凝止血并烧灼创缘，务求彻底切除肿物根基部。
   1.4术后处理及随访：术后患者均与门诊鼻内镜下定期清理6-12个月，清理新生的肉芽状、息肉状或肿瘤状组织并用0.9%生理盐水冲洗鼻腔，直至术腔上皮化。此间术腔发现瘤样组织即行切除送病理检查。手术后1、3、6、12个月复查，术后随访24-84个月5例复发，复发率120%。其中两例复发部位在筛窦外壁，在门诊随访时鼻內镜监视下反复切除，现还在随访中，另3例复发部位在上颌窦腔改用其他手术治疗。
      2讨论
      NIP是一种常见的鼻腔鼻窦上皮原性良性肿瘤，多见于鼻腔外侧壁和中鼻道，常累及上颌窦、筛窦以及蝶窦，多为单侧患病，具有局部侵袭性强、易复发、易恶变等特点，其手术复发率为28%-74%[3-4]，本组复发率12.0%。目前，治疗NIP的关键是彻底切除肿瘤，其复发与肿瘤未彻底切除密切相关[5]。张罗等认为：理论上讲，如果前次手术彻底切除了肿瘤，作为良性病变的内翻性乳头状瘤就不应存在复发的问题，由此Myers等指出：“造成乳头状瘤术后复发的原因非源于肿瘤的生物学特征，而是医生的手术不彻底”[6]。
      NIP手术方法很多，目前大致可分为3类：（1）传统经鼻手术包括单纯鼻腔内肿瘤切除术，鼻腔内切除加传统鼻窦手术；（2）开放性手术包括鼻侧切开术，鼻正中揭翻术等；（3）鼻內镜鼻窦手术，此种手术方式有经典鼻内镜手术，同时经中鼻道上颌窦开窗，联合开窗，鼻內镜下鼻侧壁切除，鼻内镜联合柯-陆手术，以及鼻内镜联合鼻侧切开术等。传统经鼻手术因创伤大病变不易切除彻底等缺点，目前基本不用。鼻侧切开术属开放手术，视野宽，对多处侵犯肿瘤切除方便，利于直视；缺点是鼻面部有疤痕，出血多，深部病变（如筛窦顶、筛外病变）难准确干净切除，切除范围过大，且影响鼻腔功能。鼻内镜手术有照明好，创伤小，切除病变较准确，术后反应轻，能较准确分辨瘤体组织与阻塞病变组织，在彻底切除肿瘤的同时能最大限度地保护鼻腔粘膜及结构，双侧病变可同时手术。缺点是肿瘤累及范围过大，出血非常多的病例难于完全切除。
      随着鼻內镜外科技术和相关手术器械的成熟，其优势在内翻乳头状瘤切除手术中逐渐显现，包括：避免了面部切口和瘢痕，术后并发症低，术中出血少，缩短住院时间，复发率处于合理范围等。但肿瘤的范围、术者的手术技术、执业条件、患者的依从性等因素的不同，单纯鼻內镜手术仍有局限性。采取哪种手术方式应综合考虑肿瘤的范围、患者的要求、术者的技术等。
      我们认为，彻底切除NIP首先是很好的暴露肿瘤特别是根基部，只有暴露完全了，才能根据肿瘤的附着及血管特点确定根基部并彻底切除。根据Krouse的鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤分期系统，对T2、T3病变42例行鼻内窥镜联合改良柯-陆手术，术复发率12.0%效果满意。本术式具有术野清晰、无死角、肿瘤暴露完全、暴露根基部容易、切除彻底、部分保留鼻腔外侧壁功能、面部不留疤痕等优点。弥补了单存鼻內镜手术术野小、止血困难、对术者技术要求高等不足，值得推广。
参考文献
[1]韩德民.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001:144
[2]Krouse J.h. Developmet of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope., 2000. 110(6):965-968
[3]Lawson W, Ho BT, Shaari CM, et al. Inverted papilloma: areport of 112 cases. Laryngoscope, 1995, 105: 282-288
[4]邹旭.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的研究进展. 国外医学耳鼻咽喉科学分册, 2002, 26:30-33
[5]于德林, 马有祥, 邢志敏.内窥镜鼻内翻性乳头状瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志, 2001, 36:169-171
[6]张罗, 韩德民, 王成硕, 等. 鼻内镜下切除累及额窦及其引流通道的内翻性乳头状瘤. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008, 43:22-26

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