胫骨平台骨折手术治疗的治疗体会

JZ041567

     作者：余金结 尹海建 宦蛟云

【摘要】胫骨平台骨折又称胫骨近端关节内骨折,是膝关节创伤中最常见的骨折之一。在临床中较常见,约占全身各种骨折的4%。胫骨平台骨折大多是由于高能量损伤导致的,骨折类型复杂,并伴有严重软组织、侧副韧带、膝关节韧带、交叉韧带半月板等损伤, 治疗难度大。我科2007年10月至2010年3月，共手术治疗胫骨平台骨折21例，取得较为满意的效果。
【关键词】胫骨平台骨折；手术；内固定；功能锻炼  
【Abstract】Fracture of tibial plateau and proximal intra-articular fractures of the knee injuries are the most common is one of the fractures. In the clinical common body, accounts for about 4% of various fractures. Fracture of tibial plateau is mostly due to the result of high-energy injuries, and complex fracture types with severe soft tissue, lateral ligamentous, knee ligament damage, the cruciate ligament meniscus, difficult treatment etc. I division October 2007 and 2010, surgical therapy on March 21 cases of tibial fractures, relatively satisfactory effect. Now report below.
【Key words】Shinbone platform bone fracture; Surgery; In fixed; Function exercise
        1临床资料  
        1．1一般资料:本组21例胫骨平台骨折患者，其中男12例，女9例，年龄19～72岁。左侧膝关节12例，右侧膝关节9例，因交通事故损失13例，其他原因损伤8例。开放性骨折2例，闭合性骨折19例。伴有前后交叉韧带同时损伤2例，仅伴有前交叉韧带损伤5例，仅伴有后交叉韧带损伤2例；伴双侧半月板损伤2例，仅有内侧半月板损伤3例，外侧半月板损伤4例；伴血管、神经损伤2例；伴有骨筋膜室综合征1例，复合伤2例。采用Schatzker分型[1]，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型7例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例，患者伤后到手术治疗时间为3 h～11 d，平均为3 d。
        1．2治疗方法  
        1．2．1手术适应证:我们选择手术治疗的患者均为需要切开复位内固定的胫骨平台骨折患者。
        1．2．2手术时机:开放性骨折及伴有神经、血管损伤的或伴有骨筋膜室综合证形成的患者采用急诊手术，其余患者均采用消肿及对症治疗，根据患者的身体状况及软组织条件择期进行手术。  
        1．2．3手术入路:对Ⅰ型、Ⅲ型骨折选择膝前外侧切口；Ⅱ型、Ⅳ型骨折选择前外侧切口或内侧切口；Ⅴ型、Ⅵ       3. 2手术适应证及时机:关于胫骨平台骨折的手术指征：胫骨平台骨折是比较常见的骨折，严重影响膝关节功能，对其治疗方法各异，标准不一。Rasmussen认为手术适应证是当膝关节屈曲<20°时，存在内翻或外翻10°不稳定，可考虑手术重建关节面。Tscherne认为对于关节面台阶超过2 mm的骨折，均应手术复位治疗。Bonnett和Browner认为胫骨平台向内或向外倾斜超过5°，关节面塌陷超过5 mm，或胫骨髁增宽超过5 mm是手术指征［2］。作者倾向于Bonnett和Browner的观点。此外作者认为决定非手术或手术治疗在一定程度上还取决于病人的年龄和对膝关节活动的要求。开放性胫骨平台骨折，伴骨筋膜室综合征或伴有半月板或关节韧带损伤需进行探查或修复手术的,均采用切开复位内固定。对于开放性骨折，合并有血管、神经损伤或伴有骨筋膜室综合征的骨折,均采用急诊手术。对于软组织损伤不严重或多发性损伤的患者,经术前准备,在全身情况允许的条件下,尽早手术。对于软组织损伤严重或全身情况不理想的患者,采用夹板或石膏托临时固定、跟骨牵引及消肿对症治疗，待患肢肿胀消退,皮肤无水泡,皮纹和骨性标记出现后再行手术治疗。
        3．3手术方法:胫骨平台骨折多因暴力损伤所致,多伴有不同程度的关节面塌陷。通过复位，恢复关节面的解剖结构及有效的固定是取得良好疗效的关键。通过手术尽可能恢复关节的外形、轴线、对线、关节的稳定性，从而达到功能复位或解剖复位。根据骨折的类型，选择固定材料及方法，如单纯劈裂型骨折(Ⅰ型)、内髁型骨折（部分Ⅲ型）、双髁型骨折（部分Ⅴ型）等多带有楔形骨块，先用松质骨螺钉固定，再用T型或网球型钢板加强支撑固定，增加稳定性。劈裂塌陷型骨折（部分Ⅱ型）和双髁骨折 (部分Ⅴ型)，复位后用T形钢板或（和）松质骨螺钉、骨螺栓固定。粉碎性骨折多采用锁定钢板，因其有解剖外形，还有相当内固定支架作用，固定效果可靠。术中根据情况可以植人造骨或自体骨。术中用C形臂X线机观察骨折复位固定情况确认骨折复位满意，内固定的位置好。
        术中充分探查关节面、半月板及韧带，根据损伤情况，尽量保留或修复半月板，一期修复骺重建损伤的韧带。手术操作宜轻柔，坚持微创的原则，减少术后并发症。术后早期1～2周开始功能锻炼。  
        3．4胫骨平台骨折治疗效果不佳的原因主要表现在以下几方面：手术适应证选择不合适；手术时机不合适；切口选择不合理；手术方式不当；内固定物选择不理想；动作不轻柔，手术未遵循微创原则，加重创伤（如对关节面、滑膜、韧带的损伤）；复位高度不准确；植骨不足或过多或未植骨；内固定不牢靠；术中无条件透视或照射角度不佳，造成观察失误；平台面、半月板、韧带未修复；功能锻炼不适合等。以上因素可单一出现，亦可合并存在。适应证不合适会造成治疗效果差、关节不稳定或加重创伤及负担；时机不适合会引起愈合延迟或局部软组织坏死；切口不合理会致手术区显露不理想，复位固定的效果及方式受限；手术方式不当，如严重的Ⅴ型、Ⅵ型骨折仅用单一的钢板1侧固定，对平台的支撑力不足，易出现关节不稳；内固定材料不合适（如只采用螺钉及克氏针）会使固定效果不佳；动作不轻柔会增加再损伤；透视效果不佳、植骨不足或过多或未植骨、韧带未修复等会使复位高度过高或过低、活动后平台再塌陷、螺钉误入关节腔、关节不稳定、膝内翻、膝外翻等；植入物的排斥，如同种异体骨的排斥；平台面、半月板不修复会出现关节疼痛，活动、功能受限。过迟、过早的或不合理的功能锻炼易导致术后关节僵硬、平台塌陷等。  
        3.5胫骨平台骨折治疗的进展：随着关节镜技术不断成熟，在关节镜监视下，对SchatzkerI型-三型行关节外骨折复位植骨与固定，同时镜下修复伴有的交叉韧带、半月板损伤已显示出明显优势。对高能量创伤所致组织广泛损伤或严重粉碎骨折，外固定支架是良好选择。微创经皮钢板固定法逐渐得到推广。
参考文献
[1]Schatzker J，Tile M.The rationale of operative fracture care.Berlin:Springer Verlag，1987，279-294
[2]卢世璧译卡纳尔(美)主编.坎贝尔骨科手术学［M］.济南：山东科技出版社，2001，9：2052