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[临床医学] 美敦力SSR303在心脏移植术后观测排异反应中的应用

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发表于 2014-6-7 11:20:41 | 显示全部楼层 |阅读模式
                                作者:应朝辉 杨志翔 隗玉川

【摘要】目的  美敦力SSR303心肌内心电图在心脏移植术后观测排异反应中的应用价值。方法  采用双腔法原位心脏移植手术,电极植入病人右室心肌表面,连接起搏器,术后观测美敦力SSR303心肌内心电图R波振幅的变化(8例)。结果  1例患者术后第6dR波振幅明显降低,第8d死亡;另1例患者术后第11d死于急性肾衰;余5例患者术后R波平均振幅较基数无降低,均长期存活;1例术后1周出现R波平均振幅下降达10%以上连续3天考虑急性排斥反应,应用抗排药物4天后,R波振幅明显回升,长期存活。结论  心肌内心电图可以进行永久无创性监测心脏移植后排斥反应的发生,明显减少了心内膜活检的次数。
【关键词】美敦力SSR303  心肌内心电图  排异反应  心脏移植
        心脏移植术后能否长期存活关键是能否及时发现和控制排异反应。心内膜活检(EMB)是心脏移植术后判断急性排异反应的金标准,但由于是有创性检查,有导致感染、室壁穿孔、心率失常等严重并发症。且存在取样误差并受仪器设备制约,费用昂贵,在一定程度上限制了其应用。美敦力SSR303心肌内心电图(IMEG)具有无创、简便、准确、可随时观察等特点,在心脏移植术后临床应用越来越广。2005.01-2008.10,我们通过描记IMEG对8例心脏移植患者进行了术后排异反应的监测,现将初步研究结果总结如下。
        1  资料和方法
        1.1临床资料  本组8例,男性7例,女性1例,年龄35-60岁,体重55-77kg。术前经相关检查确诊为终末期心脏病6例,心脏瓣膜病2例。所有患者术前心功能Ⅲ-Ⅳ级,诊断为终末期心脏病。超声心动图示:左室射血分数16%-28%,缩短率8.5%-11%,漂浮导管检查示:平均肺动脉压力28-68mmHg;肺血管阻力3.2~8.5Wood单位。均行同种异体原位心脏移植。所有供受体ABO血型相同,体重差<±20%,淋巴细胞毒抗体试验(PRA)阳性率均<10%。供心按常规方法获取,心脏保护用HTK液5例,UW液3例。术后均应用“骁悉+环孢素A+强的松”三联免疫抑制治疗。
        1.2仪器和方法  心脏移植手术关胸前,将电极置入右室心肌组织内,与具遥感功能的起搏器(美敦力SSR303)相连接,起搏器置于左锁骨下方的皮下囊袋内。术后用一程控仪在体表同步描记起搏器所感知到的IMEG,前2周内每日做1次,第3~4周隔日做1次,以后逐渐延长检查间隔时间,测定各导联R波振幅、心肌阻力,ST~T改变及有无各种心律失常等。以术后前3天内所测得的R波平均振幅为基数,算出所测值对其基数的百分比,若出现R波平均振幅下降达10%以上连续3天者提示有排斥反应发生,结合患者的临床表现、胸片、心彩超、外周血等结果,予以抗排斥反应治疗。
        2  结果
        8例心脏移植术后患者,术后连续监测心肌内心电图R波振幅的变化,结果见表1。表1中有5例患者术后R波平均振幅较基数未降低10%,提示无明显排斥反应。5例均长期存活,生活质量良好,心功能0-Ⅰ级,均已恢复正常生活及工作。1例术后1周出现R波平均振幅下降达10%以上连续3天,并有外周血肌钙蛋白、淋巴细胞计数等明显增加,心/胸比增大,超声心动图示室壁运动明显减弱,连续心排量测定仪示心排量及心指数明显降低,考虑急性排斥反应,应用抗排药物4天后,R波振幅明显回升,长期存活。有1例(女性)术后第2天出现急性肾功能不全,右心功能不全,给予床旁血滤等治疗。术后第7天出现食欲不振、胸闷、乏力,心肌内心电图示R波振幅第6天较基数减少19.7%(较第5天减少29%),考虑为急性排斥反应。急查外周血肌钙蛋白、淋巴细胞计数等明显增加,心/胸比增大,超声心动图示室壁运动明显减弱伴心包积液,连续心排量测定仪示心排量及心指数明显降低,予以抗排斥治疗,第8天出现DIC及多脏器功能衰竭而死亡。另1例患者术后死于急性肾衰。
           3  讨论
        自1967年南非医生Barard[1]首次成功进行人类同种原位心脏移植以来,心内膜心肌活检是长期以来心脏移植术后判断急性排斥反应的“金标准” [2]。但由于它为有创性检查,有一定的并发症风险,如心律失常、气胸、血胸、心包填塞、房室穿孔、三尖瓣关闭不全等,而且价格昂贵,因此在临床上的应用受到限制。并且由于心肌活检取材部位的局限,单一心尖部或室间隔的阴性结果不能完全代表心肌的整体情况[3],所以心肌活检的结果并不是百分之百准确。而体表心电图的电压改变受诸多因素如心包、胸膜腔积液、体重、胸壁厚度和患者本身的水合作用情况的影响,常导致误诊,而IMEG克服了体表心电图的不足。R的振幅直接反映心室的收缩功能,急性排斥反应导致淋巴细胞浸润,心肌细胞水肿或坏死,R波电压降低,心肌内心电图对于急性排斥反应的诊断具有重要意义。本组术后排斥反应的监测主要依据IMEG,即以每日监测心脏移植术后患者的R波振幅来初步确定移植的心脏是否有排斥反应。如果连续3天每日R波平均振幅低于平均振幅基数10%,即可高度怀疑排斥反应,同时参考临床症状、超声心动图、化验检查等指标,及时应用抗排斥药物。
        总之,我们认为,IMEG安全、无创、简便、相对廉价、可靠,可以进行永久监测和大量人群检测排斥反应,明显减少了EMB的次数。
参 考 文 献
[1]BARNARD CN.Theoperation of a human cardiac transplant.An interim reported of asuccessful operation per formedat Crootl Schuur Hospital[J].CapeTown.S Afr Med J,1967,41:1271-1274.
[2]陈良万,吴锡阶,陈道中.原位心脏移植43例[J].中华医学杂志,2004,84:646-664.
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