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[临床医学] 全面部除皱两种术式的比较分析

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发表于 2014-6-7 11:21:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
摘要】  目的: 比较SMAS层多部位悬吊加皮内减张缝合与SMAS颞部悬吊无减张直接拉拢缝合全面部除皱术的效果。方法: 将207例除皱患者分为两组,A组121例,采用SMAS层多部位悬吊加皮内减张缝合法;B组86例,采用SMAS颞部悬吊无减张直接拉拢缝合法;再将两组患者的术后效果满意度及术后效果维持时间进行比较。结果: 两组相关资料比较经χ2检验,P值均<0.01,差异有统计学意义。结论: SMAS层多部位悬吊加皮内减张缝合除皱术式明显优于SMAS颞部悬吊无减张直接拉拢缝合术式,前者具有术后效果好、维持时间长、脱发区小、瘢痕不显眼等优点。

【关键词】  除皱术; SMAS; 减张缝合

随着生活水平的提高要求行全面部除皱手术的人逐渐增多,2002年1月~2009年5月,我科采用SMAS层多部位悬吊加皮内减张缝合法为121例面部老化患者进行全面部除皱术取得良好的效果,现报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组207例,女性205例,男性2例,年龄42~60岁,平均48岁,共同表现额纹、鱼尾纹、眉间川支纹明显、鼻唇沟深度8mm~12mm,全面部皮肤松弛,皮肤弹性尚可。将207例患者随机分为两组,A组121例,女性120例,男性1例,采用SMAS层多部位悬吊加皮内减张缝合法;B组86例,女性85例,男性1例,采用SMAS颞部悬吊无减张直接拉拢缝合法。

  1.2 手术方法

  1.2.1 A组手术方法 ①切口设计:根据患者发际的高低在发际内3cm~5.5cm或发际缘做冠状切口,向下经耳屏前转向耳垂下及耳后乳突区。②麻醉:0.22%利多卡因(含1:60万肾上腺素)手术区域局部浸润麻醉,每例使用总量160ml~200ml。③分离层次:额部在帽状腱膜与骨膜之间分离至眶上缘上2cm,眶骨外侧3cm处,眉间区域分离至鼻背部两内眦水平,颞部、颧部、颊部、下颌区均在皮下组织及SMAS筋膜浅层之间分离,宽度5cm~7 cm。④SMAS筋膜折叠悬吊:分别在上述3个区域用4号丝线将SMAS筋膜浅层向外上方1.5cm~2.5 cm处各折叠缝合2~3针将其悬吊固定在SMAS筋膜及颞肌、颊肌、颈阔肌的肌筋膜上,切除额颞部、颊部及耳后多余的皮肤。⑤切口缝合:纵行切断额肌及眉间肌,额颞部先行帽状腱膜层减张缝合,颊部及耳后行皮内减张缝合,然后缝合皮肤全层。

  1.2.2 B组手术方法 ①、②、③步骤同A组手术方法,④仅在颞区将SMAS筋膜浅层向外上方1.5cm~2.5cm处折叠缝合2~3针将其悬吊固定在颞浅筋膜上。⑤切口缝合:纵行切断额肌及眉间肌,额颞部未行减张缝合,直接行皮肤全层拉拢缝合,颊部及耳后行皮内减张缝合,然后缝合皮肤全层。两组术毕伤口均喷涂金因肽液,弹力绷带加压包扎。

  1.2.3 术后效果评价标准 ①满意:患者额纹、鱼尾纹、眉间川支纹消失、鼻唇沟深度减少至3mm~5mm,面部皮肤无松弛,额颞部切口周围脱发区1mm~3mm,面颊部及耳后切口瘢痕宽度≤0.5mm;②较满意:患者额纹、鱼尾纹、眉间川支纹基本消失、鼻唇沟深度减少至5.1mm~7mm,面部皮肤基本无松弛,额颞部切口周围脱发区3.1mm~5mm,面颊部及耳后切口0.5mm<瘢痕宽度≤1mm;③一般:患者额纹、鱼尾纹、眉间川支纹仍有少量、鼻唇沟深度减少至7.1mm~8mm,面部皮肤略松弛,额颞部切口周围脱发区5.1mm~7mm,面颊部及耳后切口1mm<瘢痕宽度≤1.5mm;④不满意:患者面部皱纹仍存在,皮肤仍松弛,额颞部切口脱发区>7.1mm,面颊部及耳后切口瘢痕宽度>1.5mm。

  1.2.4 统计学分析 采用SPSS13.0 统计软件包进行统计学分析,对两组资料进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  两种方法去皮量均为:额颞部1.8cm~2.5cm,颊部0.8cm~1.5cm,耳后1cm~2cm,A组术后7~12天消肿,B组术后9~14天消肿。207例患者随访12个月~24个月,平均18个月,术后医患双方对手术效果满意度情况见表1。表1 207例患者术后效果满意度调查表 表2 207例患者术后效果维持时间调查表

  3 讨论

  1906年Miller最先开展了仅行皮下剥离,单纯切除皮肤的面部除皱术,形成了第1代除皱术。1974年Skoog提出了面部表浅肌肉腱膜系统(SMAS)的概念,基于该解剖学研究理论,Mitz和Peyronie设计了在面部浅筋膜下分离并悬吊深层组织的SMAS除皱术,SMAS概念提出后的20多年中,大量的实验室及临床研究在确保了该方式安全性[1]的同时,手术效果也显著改善,这就是第2代除皱术。1979年P Tessier 创用了骨膜下面部除皱术,有效地提升了颞部和外眦部的皮肤组织,使面部表情肌附着点整体上移,达到了面部年轻化效果[2,3],这就是第3代除皱术。从治疗效果来看,第3代除皱术具有疗效更持久的优点[4],但它存在手术操作复杂,需要非常熟悉额面部神经系统的分布,否则易损伤面神经,患者易出现表情呆滞等缺点。1988年,JM Psillakis等报道骨膜下除皱术,额神经麻痹率为6.7%。因此,目前国内外运用最多的仍是第2代除皱术,多数学者认为只需做到SMAS层就可以满足患者除皱的需要[5]。

  随着人们生活节奏加快,那些创伤小、风险低、恢复快、瘢痕隐蔽的手术越来越受到人们的青睐,由此产生了小切口除皱、锯齿线悬吊除皱、安多泰固定器除皱等,但存在疗效不稳定,维持时间不长久[6,7],以及价格昂贵等缺陷。我们将第2代除皱术加以改进:① 在颞部、颧部、颊部、下颌区均用4号丝线将SMAS筋膜浅层向外上方1.5cm~2.5cm处各折叠缝合2~3针将其悬吊固定在SMAS筋膜及颞肌、颊肌、颈阔肌的肌筋膜上,使面部SMAS全方位悬吊拉紧。这样就使得阻止面部皮肤、软组织下垂的拉力均匀地分散在面部的外侧四周,可使面部张力均匀且效果持久。本组207例患者中手术效果维持6~8年者,A组占84.30%,B组占65.12%;两组比较经χ2检验,P<0.01,差异有统计学意义。说明A组的手术方法明显增强了治疗效果,延长了手术维持时间。 ② 因额顶部切口张力也影响耳屏前及耳后切口张力,结果直接影响其切口瘢痕宽度。笔者将切口从额顶部至耳后所有部位都进行帽状腱膜层或皮内层减张缝合,减小切口张力,使切口的脱发区明显减少。从本组资料看,A组切口瘢痕宽度明显小于B组,术后效果满意和较满意者A组中占98.35%,B组中占75.58%;两组比较经 χ2检验,P<0.01,差异有统计学意义。说明从额顶部至耳后所有部位都行减张缝合,可有效减少切口周围的脱发区以及耳屏前及耳后切口瘢痕的宽度,提高手术满意度。

  面部除皱术可采用局麻或全麻,笔者认为局麻更安全,且便于观察患者术中情况。以往文献报道多用0.5%或浓度更高的利多卡因(含1:20万肾上腺素),而笔者采用0.22%利多卡因(含1:60万肾上腺素)术区局部浸润麻醉,每例使用总量160ml~200ml,依然取得很好的麻醉效果。术后部分患者有呕吐、头晕等症状,未用药物治疗,一般术后8h内自行恢复。低浓度利多卡因和肾上腺素使手术更加安全,不易出现耐药性,患者术后反应轻、恢复快,值得推广应用。

  颞神经的体表投影为:耳屏下0.5cm向眉外上方2.0cm处所作的弧形连线,颞神经一般走行在此线下方[8]。基于上述颞区解剖学基础,传统的额颞部除皱术,颞部分离的平面位于皮下脂肪层或颞深筋膜浅层的深面,本组均在颞神经的浅面,一般不易损伤颞神经。

  手术的几点体会:①术中切口缝合前去掉头皮夹后出血较多,为迅速止血可先间隔3cm~4cm在出血部位全层缝合几针止血,再迅速在未缝合区域先行皮内缝合,再行全层皮肤缝合,以达到即出血少,又实现减张的目的。而不是按部就班地先行皮内缝合,再行全层皮肤缝合,否则将会使患者失血较多。②伤口可喷涂金因肽液,有助于促进伤口愈合减少瘢痕增生。③弹力绷带加压包扎也减少切口张力,但术后24h应略微松绑,以免伤口长时间受压血运障碍致皮肤坏死。④从本组情况看,两种术式对额纹、鱼尾纹、眉间川支纹效果较好,对鼻唇沟效果略差,考虑为鼻唇沟深层组织未充分剥离复位所致,因此,需要同行共同探索寻找一种安全有效的方法使鼻唇沟除皱的效果更好。SMAS层多部位悬吊加皮内减张缝合除皱术具有术后效果好、维持时间长、脱发区小、瘢痕不显眼等优点,值得推广应用。

【参考文献】
   1Nagase T,Yoshimura K,Aiba E,et al. AngleSplitting Ostectomy Followed by Face Lift for Elderly Putients with Prominent Mandibular Angles. J Plastic Reconstr Surgery,2005,115(2):633~640.

  2 Ou LingFen.Circumauricular Incision(WaterDrop Shape) for Midto Lower Face Lift. J Plastic Reconstr Surgery,2005,116(1):308~315.

  3 Prado AS,Andrades P. Decongestant Sympathomimetic Drugs Sold "Over the Counter" Can Produce Skin Slough of Face Lift Flaps. J Plastic Reconstr Surgery,2006,117(4):1359~1361.

  4 王蓉,王佳琦,于丽. 颜面部除皱术的相关解剖学研究及其术式沿革. 中国医药导报,2008,5(10):29~31.

  5 田嘉伟,刘林潘. SMAS研究在面部提升术中的临床应用. 中国美容医学,2009,18(4):560~561.

  6 Zager W H,Dyer W K,Minimal incision facelift. J Facial Plastic Surgery,2005,21(2):21~27.

  7 陆文鹏,王忠媛,李孟倩. 面部除皱术效果探讨. 中国美容整形外科杂志,2008,19(5):370~372.

  8 许明. 双向双层分离法对除皱术中面神经颞支的保护作用. 第二军医大学学报,2008,29(12):1534~1535.
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